1. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CORONARIO EN ESPAÑA MEDIANTE LA ECUACIÓN DE FRAMINGHAM CALIBRADA
2. IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES CON BAJO RIESGO DE CÁNCER INTESTINAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
3. “COMPLIANCE THERAPY”: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO EN ESQUIZOFRENIA
4. EFECTO DE LA FIRMEZA DEL COLCHÓN EN LA LUMBALGIA CRÓNICA INESPECÍFICA: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO, CONTROLADO, MULTICÉNTRICO
5. EFICACIA CLÍNICA DE TRES TRATAMIENTOS COMUNES DE OTITIS EXTERNA AGUDA EN ATENCIÓN PRIMARIA: ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO
6. SÍNDROME DE COLON IRRITABLE
7. COSTE EFECTIVIDAD DE OLANZAPINA Y HALOPERIDOL EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
8. TRATAMIENTO EN MUJERES CON RESULTADO POSITIVO EN EL TEST DE PAPILOMAVIRUS HUMANOS DE ALTO RIESGO: ESTUDIO HART
9. EFICACIA Y SEGURIDAD DE EQUINÁCEA EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR EN NIÑOS
10. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA: COMPRENSIÓN DE LA MODELIZACIÓN COSTE EFECTIVIDAD INCREMENTAL
11. ACNÉ, ISOTRETINOINA Y DEPRESIÓN
12. EFECTOS DE LA INFECCIÓN SUBCLÍNICA EN LAS CONCENTRACIONES DE RETINOL PLASMÁTICO Y ESTIMACIÓN DE LA PREVALENCIA DE DEFICIENCIA DE VITAMINA A: METANÁLISIS
13. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NEOPLASIA DE COLON AVANZADA Y A LOS PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS EN INDIVIDUOS ASINTOMÁTICOS
14. HEMORRAGIA EN LA PLACA Y PROGRESIÓN DE ATEROMA CORONARIO
15. SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LA CANTIDAD DE ALQUITRÁN DE LOS CIGARRILLOS FUMADOS Y LA MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN EN EL ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO SOBRE PREVENCIÓN DE CÁNCER II
16. UTILIZACIÓN Y DESHABITUACIÓN A BENZODIAZEPINAS
17. EFICACIA Y TOLERANCIA DEL ACEITE DE BORRAJA EN ADULTOS Y NIÑOS CON ECZEMA ATÓPICO: ENSAYO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO CON GRUPOS PARALELOS, CONTROLADO CON PLACEBO
18. FACTORES IMPLICADOS EN LA DECISIÓN DE INICIAR UN TRATAMIENTO PREVENTIVO: ESTUDIO CUALITATIVO DE LAS ACTITUDES DE CLÍNICOS Y PERSONAS EXTERNAS AL ENTORNO SANITARIO
19. *TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
20. *TERAPIA COMBINADA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: las ecuaciones de Framingham sobrestiman el riesgo de enfermedad coronaria en los países cuya incidencia es baja; en estos países la ecuación debería adaptarse. Se presentan las tablas de riesgo coronario global de Framingham calibradas para la población española.

PACIENTES Y MÉTODO: se utilizó el procedimiento de calibración de la ecuación de Framingham, consistente en sustituir la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y la incidencia de acontecimientos coronarios de Framingham por las de nuestro medio. Se han calculado las probabilidades de acontecimiento a los 10 años y se han elaborado unas tablas con códigos de color y la probabilidad exacta en cada casilla correspondiente a las distintas combinaciones de los factores de riesgo clásicos, para una concentración de cHDL de 35-59 mg/dl.

RESULTADOS: las tasas de acontecimientos coronarios y la prevalencia de factores de riesgo difieren entre la población estudiada y Framingham. Valores de cHDL < 35 mg/dl aumentan el riesgo en un 50% y los valores > 60 mg/dl lo reducen en un 50%. La proporción de casillas con una probabilidad de acontecimiento coronario a los 10 años > 9% es 2,3 veces menor, y la de casillas con una probabilidad >19% es 13 veces menor en las tablas calibradas que en las originales de Framingham.

CONCLUSIONES: la ecuación de Framingham calibrada puede constituir un instrumento para estimar con más precisión el riesgo coronario global en la prevención primaria de esta enfermedad en España. Su uso debe acompañarse de una validación apropiada y se debe trabajar en la elaboración de ecuaciones propias españolas (40 referencias)

En este artículo se explican las bases de las guías gubernamentales del National Health Service del Reino Unido sobre derivación de aquellos pacientes de los que se sospecha puedan padecer un cáncer intestinal. Se describen los criterios para determinar si el riesgo de cáncer es alto o bajo, los beneficios y riesgos de una derivación rápida, así como el algoritmo para la derivación de los pacientes con síntomas del tracto gastrointestinal inferior. Asimismo se discute cómo debe ser el manejo del paciente con bajo riesgo de padecer cáncer.

Los síntomas del tracto gastrointestinal inferior son comunes en la comunidad y en atención primaria, si bien la mayoría son benignos.

Los pacientes con mayor riesgo pueden ser identificados para una rápida derivación mediante una cuidadosa historia de síntomas y signos, examen rectal y abdominal y prueba de detección de anemia ferropénica.

Los pacientes con bajo riesgo pueden ser tratados y monitorizados cuidadosamente en atención primaria, mientras que los pacientes con síntomas persistentes de bajo riesgo puede que también requieran derivación para su investigación.

Se concluye que es esencial la identificación apropiada de los pacientes para su derivación rápida, a fin de evitar, por una parte, el congestionar los servicios hospitalarios y, por otra, el retraso en el tratamiento de los pacientes con cáncer intestinal (26 referencias).

OBJETIVO: evaluar la eficacia de la intervención denominada “compliance therapy” o terapia de adherencia para mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico entre los pacientes con esquizofrenia. Se trata de una intervención para mejorar la concordancia con la medicación, basada en terapia cognitivo-conductual y entrevista motivacional y otras terapias cognitivas como psicoeducación.

DISEÑO, ÁMBITO y PARTICIPANTES: ensayo aleatorizado controlado, llevado a cabo en un servicio psiquiátrico de área urbana; de 94 admisiones consecutivas de pacientes con esquizofrenia, 56 aceptaron participar.

INTERVENCIÓN: terapia de adherencia o consejo inespecífico; cada uno consistente en 5 sesiones de 30-60 minutos de duración.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: adherencia al tratamiento farmacológico en un año; actitudes frente al tratamiento, sintomatología, percepción y calidad de vida en un año; duración de la “supervivencia” en la comunidad, días de cama e índice de rehospitalización en 2 años.

RESULTADOS: la terapia de adherencia no confirió mayor ventaja sobre la terapia no específica en la mejora de la adherencia en un año (43% (12/28) vs 54% (15/28), diferencia -11% (IC 95% -37% a 15%) ni en ninguna de las variables secundarias: sintomatología, actitudes frente al tratamiento, percepción, valoración global y calidad de vida.

CONCLUSIÓN: la terapia de adherencia puede que no beneficie a los pacientes con esquizofrenia. La actitud del paciente frente al tratamiento al inicio fue un factor predictor de la adherencia un año después y puede ser una herramienta clínicamente útil (21 referencias).

ANTECEDENTES: normalmente se cree que un colchón de firmeza alta es bueno para la lumbalgia, aunque la evidencia que respalda esta recomendación es escasa. En este ensayo se valora el efecto de distintas firmezas de colchón en el desarrollo clínico de pacientes con lumbalgia crónica inespecífica.

MÉTODOS: en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado, multicéntrico, se valoraron 313 adultos con lumbalgia crónica inespecífica, pero no dolor referido, que se quejaban de dolor de espalda mientras estaban en la cama o al levantarse. La firmeza de un colchón está clasificada en una escala realizada por el Comité Europeo de Estandarización. La escala H5 comienza en 1.0 (el más firme) y acaba en 10.0 (el más blando). Se asignaron aleatoriamente los participantes en dos grupos uno con colchón de firmeza elevada (H₅=2.3) y otro con colchón de firmeza media (H₅=5.6). Se realizaron valoraciones clínicas al inicio y tras 90 días. Las medidas principales fueron mejoras en el dolor mientras estaban tumbados, dolor al levantarse y discapacidad.

RESULTADOS: a los 90 días, los pacientes con colchones de dureza media tuvieron mejoras en el dolor en la cama (odds ratio 2.36 [IC95% 1.13-4.93]), en el dolor al levantarse (1.93 [IC95% 0.97-3.86]) y en incapacidad (2.10 [IC95% 1.24-3.56]) comparados con los pacientes con colchón de firmeza elevada. A lo largo del periodo de estudio los pacientes con colchones con dureza media también tuvieron menos dolor de espalda durante el día (p=0.059), mientras estaban tumbados en la cama (p= 0.064) y al levantarse (p=0.008) que los pacientes con colchones con firmeza elevada.

INTERPRETACIÓN: un colchón con firmeza media mejora el dolor y las molestias entre pacientes con lumbalgia crónica inespecífica (30 referencias).

OBJETIVO: comparar la eficacia clínica de gotas óticas con ácido acético, corticoide y ácido acético y corticoide y antibiótico en otitis externa aguda en atención primaria.

DISEÑO, LOCALIZACIÓN Y PARTICIPANTES: ensayo aleatorizado controlado realizado en 79 consultas de atención primaria de Holanda en el que participaron 213 adultos con otitis aguda externa.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: medida principal: duración de los síntomas (días) de acuerdo con las anotaciones de los pacientes. Medida secundaria: porcentaje de curación en función de los cuestionarios cumplimentados por el médico de atención primaria y de recurrencia de los síntomas entre los días 21 y 42.

RESULTADOS: los síntomas duraron como media 8.0 días (IC 95% 7.0-9.0) en el grupo del ácido acético, 7.0 días (IC 95% 5.8-8.3) en el grupo del corticoide y ácido acético y 6.0 días (IC 95% 5.1-6.9) en el grupo del corticoide y antibiótico. Los porcentajes de curación globales a los 7, 14 y 21 días fueron 38%, 38%, y 75% respectivamente. Comparados con el grupo del ácido acético, se curaron de forma significativa más pacientes en los otros dos grupos a los 14 días (odds ratio 2.4, 1.1 a 5.3 y 3.5, 1.6 a 7.7, respectivamente). La recurrencia de los síntomas entre los días 21 y 42 se dio en un 29% (50/172) de los pacientes y fue significativamente menor en el grupo con corticoide y ácido acético (0.3, 0.1 a 0.7) y en el de corticoide y antibiótico (0.4, 0.2 a 1.0) que en el grupo del ácido acético.

CONCLUSIONES: las gotas óticas que contienen corticosteroides son más efectivas que las que tienen ácido acético solo en el tratamiento de la otitis externa aguda. Corticosteroide y ácido acético o corticosteroide y antibiótico son igual de efectivas (24 referencias).

Artículo que revisa las alternativas terapéuticas disponibles en el síndrome de colon irritable, enfermedad con una prevalencia aproximada del 12% entre los adultos estadounidenses y similar en el resto del mundo.

Estas alternativas son los tratamientos no farmacológicos, los tratamientos no específicos para el síndrome y los tratamientos farmacológicos.

Los tratamientos no farmacológicos solos, son adecuados para muchos pacientes y deberían acompañar al tratamiento farmacológico. Dentro de ellos se encuentran: la modificación de la dieta, evitando excesos, la cafeína y aquellos alimentos que puedan llevar a disparar los síntomas; el ejercicio, el cual se ha asociado con mejoras en el resultado de estudios no controlados y su recomendación puede ser adecuada; el suplemento oral con fibra, ensayos controlados sugieren que estos suplementos son efectivos para los síntomas de estreñimiento del síndrome de color irritable, pero no para el dolor o la diarrea; y la psicoterapia, útil en aquellos pacientes con síntomas refractarios o con importantes problemas psicosociales.

Los tratamientos no específicos están encaminados a reducir los síntomas específicos del estreñimiento y de la diarrea.

Dentro de los tratamientos específicos se encuentran los antiespasmódicos, para relajar el músculo liso y reducir su contractilidad; los antidepresivos tricíclicos para tratar el dolor prominente en síndromes moderados-severos o cuando otros tratamientos fallan; los antagonistas de la recaptación de serotonina y otros agentes como los antibióticos (102 referencias).

OBJETIVO: evaluar la efectividad y el impacto sobre los costes de olanzapina comparado con haloperidol en el tratamiento de la esquizofrenia.

DISEÑO, ÁMBITO, PARTICIPANTES: ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado realizado entre junio de 1998 y junio de 2000 en 17 centros médicos del Departamento de Veteranos en EEUU, en el que participaron 309 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o de trastornos esquizoafectivos, síntomas graves y disfunción grave durante los dos años anteriores. El 59% de los pacientes completaron el estudio y en un 36% hubo un seguimiento parcial.

INTERVENCIÓN: los pacientes se asignaron de forma aleatorizada a recibir dosis flexibles de olanzapina, 5 a 20 mg/día con benzatropina profiláctica 1 a 4 mg/día, (n=159); o haloperidol, 5 a 20 mg/día (n=150), durante 12 meses.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: medidas estandarizadas de los síntomas, calidad de vida, estado neurocognitivo y efectos adversos de la medicación. Para estimar el coste global se usaron datos administrativos del Departamento de Veteranos y entrevistas relativas al uso de servicios de fuera de ese departamento.

RESULTADOS: no hubo diferencias significativas entre los grupos en estudio en relación a los síntomas, calidad de vida o síntomas extrapiramidales. Olanzapina se asoció a una mayor reducción de la acatisia, también se observaron mejoras pequeñas pero significativas en las medidas de memoria y de función motora. Olanzapina se asoció también con más comunicaciones de ganancia de peso y costes significativamente mayores. Las diferencias en los costes sociales fueron algo más pequeñas y no fueron significativas.

CONCLUSIÓN: olanzapina no demuestra ventajas comparada con haloperidol (en combinación con benzatropina profiláctica) en adherencia, síntomas, síntomas extrapiramidales, o calidad de vida global y sus beneficios en la reducción de la acatisia y en la mejora cognitiva deben ser sopesados con los problemas de ganancia de peso y el mayor coste (62 referencias).

ANTECEDENTES: ciertos tipos de papilomavirus humanos (VPH) son la causa principal de la mayoría de los cánceres de cervix. El test de VPH en el frotis es más sensible pero menos específico que la citología para la detección de la neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (2+). El objetivo es comparar la tasa de detección y los valores predictivos positivos de la detección del VPH con la citología y determinar la mejor estrategia de tratamiento de las mujeres VPH positivas.

MÉTODOS: se realizó un estudio de screening multicéntrico con 11.085 mujeres con edades comprendidas entre 30 y 60 años. Se asignaron aleatoriamente las mujeres con citología borderline y las mujeres VPH positivas a colposcopia inmediata o a seguimiento (repetición del test de detección, la citología y la colposcopia a los 12 meses).

RESULTADOS: de 825 mujeres aleatorizadas, el seguimiento a los 12 meses fue tan efectivo como la colposcopia inmediata. En mujeres con VPH positivo al inicio, a las que se les hizo un seguimiento, 73 (45%) de 164 mujeres con citología negativa y 8 (35%) de 23 mujeres con citología al límite dieron un resultado VPH negativo a los 6-12 meses. No se encontró neoplasia intraepitelial cervical 2+ ni en estas mujeres ni en aquéllas con un resultado inicial negativo del test VPH y citología en el límite (n= 211) o benigna (n= 32).

INTERPRETACIÓN: la detección del VPH puede utilizarse como cribado en mujeres de más de 30 años y la citología se utilizaría en las mujeres VPH positivas. Las mujeres VPH positivas con citología normal o borderline (un 6% del total de las mujeres cribadas) podrían tratarse mediante la repetición de las pruebas a los 12 meses. Esta estrategia mejoraría la tasa de detección de neoplasias intraepiteliales cervicales 2+, sin un aumento de la tasa de derivaciones a colposcopia (24 referencias).

La equinácea es un remedio herbal ampliamente utilizado en el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS). Sin embargo hay pocos datos sobre su eficacia y seguridad en niños.

Se trata sobre un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo, realizado por la Universidad de Washington, con niños sanos de 2 a 11 años reclutados a partir de una red de asistencia regional y un centro de medicina alternativa, por periodos de 4 meses de 2000 a 2002. El objetivo fue determinar si Echinacea purpurea es efectiva reduciendo la duración y/o severidad de los síntomas de ITRS en niños y valorar su seguridad en esta población.

Los niños fueron aleatorizados para recibir equinácea o placebo hasta en tres ITRS durante 4 meses. El tratamiento comenzaba al inicio de los síntomas y continuaba durante la ITRS, durante un máximo de 10 días.

Las medidas de resultado principal fueron la duración y severidad de los síntomas y los efectos adversos apuntados por los padres; los resultados secundarios incluían el pico de severidad de los síntomas, número de días del pico de severidad, número de días de fiebre y valoración global de la severidad de los síntomas por parte de los padres.

Como resultado, 407 niños tuvieron 707 infecciones, de las que 337 se trataron con equinácea y 370 con placebo. 79 niños completaron el periodo de estudio sin tener ITRS. La mediana de la duración de la ITRS fue 9 días (IC95% 8-10 días); no hubo diferencia en la duración entre las ITRS tratadas con equinácea o con placebo (p=0.89). Tampoco hubo diferencia en la estimación global de la severidad de los síntomas entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al pico de severidad, al número de días con pico de severidad, al número de días con fiebre (0.81 en el grupo de equinácea y 0.64 en el grupo placebo; p= 0.09) o a la valoración global de los padres (p= 0.67). Globalmente, no hubo diferencias en el ratio de efectos adversos en ambos grupos, si bien hubo rash en un 7.1% de las ITRS tratadas con equináceay en un 2.7% de las tratadas con placebo (p= 0.008).

La equinácea, a las dosis estudiadas, no es efectiva en el tratamiento de los síntomas de ITRS en niños de 2 a 11 años y su uso se asoció con un aumento del riesgo de rash. Basándose en estos resultados, los autores no aconsejan el uso de equinácea para el tratamiento de ITRS en niños (35 referencias).

OBJETIVO: determinar qué tratamientos para prevenir la enfermedad cardiaca coronaria deberían ofrecerse y a qué pacientes, mediante la valoración de su coste efectividad incremental.

DISEÑO. FUENTE DE DATOS. SÍNTESIS DE LOS DATOS: estudio de modelización. Costes estimados (por el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido) y estimación de la efectividad para aspirina, medicamentos antihipertensivos, estatinas y clopidogrel. Se asumió que los efectos de los tratamientos eran independientes, y el coste del evento coronario prevenido se calculó para los tratamientos tanto de forma individual como combinada para pacientes con un porcentaje de riesgo coronario determinado.

RESULTADOS: los tratamientos preventivos más coste-efectivos son aspirina, el tratamiento inicial con antihipertensivos (atenolol y bendrofluazida) y el tratamiento antihipertensivo intensivo (bendrofluazida, atenolol y enalapril) con lo cual simvastatina y clopidogrel son los menos coste-efectivos. Coste por evento coronario prevenido en un paciente con un riesgo coronario del 10% durante cinco años: 3.500 £ para aspirina, 12.500 £ para el tratamiento inicial con antihipertensivos, 18.300 £ para el tratamiento intensivo con antihipertensivos, 60.000 £ para clopidogrel y 61.400 £ para simvastatina. Aspirina en un paciente con un riesgo coronario del 5% en 5 años cuesta menos de un quinto por evento prevenido (7.900 £) de lo que cuesta simvastatina en un paciente con un riesgo del 30% en 5 años (40.800 £).

DISCUSIÓN: una estrategia de prevención coste-efectiva ofrecería aspirina y tratamiento inicial con antihipertensivos a todos los pacientes con un riesgo coronario mayor que el 7.5% en cinco años, antes que ofrecer estatinas o clopidogrel a pacientes con un riesgo mayor al 15% en cinco años. Los análisis coste-efectividad de los tratamientos producen graduaciones robustas y prácticas que pueden ser utilizadas para las guías de tratamiento (24 referencias).

La isotretinoina, derivado de la vitamina A, se utiliza por vía oral para el tratamiento de acné severo durante 12 a 16 semanas. Tiene numerosos efectos adversos: es teratogénico, causa inflamación de los labios, sequedad de ojos y mucosa nasal, sequedad de piel y fotosensibilidad, dolor muscular y fatiga, problemas visuales, etc. por lo que debe ser prescrita únicamente por o bajo la supervisión de un dermatólogo.

Se han descrito casos aislados de cambios de humor, depresión y suicidio. Sin embargo establecer si la isotretinoina causa o agrava la depresión es complicado por la elevada prevalencia de enfermedades psiquiátricas entre los adolescentes en general y entre los pacientes con acné.

Estudios retrospectivos no han podido demostrar una relación clara entre la isotretinoina y la depresión, y los pocos estudios prospectivos disponibles carecen de potencia para identificar tal asociación. Por ello sería necesario realizar estudios aleatorizados controlados con un número de pacientes elevados, aunque su realización sería complicada debido a lo difícil de ocultar a los participantes el grupo al que pertenecen (tratamiento o control) por la efectividad y efectos adversos del fármaco.

Las guías de la Asociación Británica de Dermatología recomiendan estar alerta sobre los potenciales problemas de depresión de los pacientes e informar a los pacientes y, en su caso, a los familiares de la posibilidad de que aparezca depresión o cambios de humor, de forma que si esto ocurre se interrumpa el tratamiento. Si éste no se interrumpe se proporcionará ayuda psiquiátrica y en el caso de aparición de problemas psiquiátricos graves, el paciente será remitido inmediatamente a un psiquiatra (24 referencias).

ANTECEDENTES: la deficiencia de vitamina A afecta negativamente a la morbilidad y supervivencia infantil. Esta deficiencia se estima mediante la medición de las concentraciones de retinol plasmático, pero puesto que en las infecciones clínicas y subclínicas este retinol plasmático se reduce, esta medida aproximada puede llevar a una sobreestimación. La infección y el trauma se acompañan de un aumento en las concentraciones de proteínas de fase aguda en el plasma. En este estudio se intenta estimar la deficiencia de vitamina A de forma más exacta mediante la medición de cambios en el retinol plasmático y en las proteínas de fase aguda asociadas con la infección subclínica o la convalecencia.

MÉTODOS: se analizaron los datos relativos a concentraciones de retinol plasmático y de una o más proteínas de fase aguda procedentes de 15 estudios con individuos aparentemente sanos. Se calcularon estimaciones globales de las diferencias en las concentraciones de retinol en las fases de incubación, convalecencia temprana y tardía de la infección entre las personas sin proteínas de fase aguda elevadas y aquéllas con una o más de éstas elevadas. Se compararon estos grupos con dos, tres y cuatro grupos de análisis. También se comparó un subgrupo de preescolares (1-5 años) aparentemente sanos con los resultados de los otros estudios.

RESULTADOS: para todas las proteínas de fase aguda, los valores de retinol fueron mucho más altos en las personas con concentraciones normales de las mismas que para los individuos con concentraciones elevadas. El cálculo de la reducción de retinol plasmático en individuos con infección comparados con individuos sanos fue 13% (incubación), 24% (convalecencia temprana), y 11% (convalecencia tardía). Los cálculos de la deficiencia de vitamina A en individuos sanos fueron los mismos que los obtenidos tras el ajuste de las concentraciones de retinol plasmático en el grupo general usando las proteínas de fase aguda.

INTERPRETACIÓN: se recomienda que los exámenes para calcular la deficiencia de vitamina A debieran incluir mediciones de las concentraciones séricas de proteína C reactiva y a-1 glicoproteína ácida. Esta información permitirá corregir las concentraciones de retinol plasmático cuando exista una infección subclínica (29 referencias).

OBJETIVO: determinar los factores de riesgo asociados a la neoplasia colorrectal en una cohorte de personas asintomáticas a las que se realizó colonoscopia completa.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: estudio prospectivo de 3.121 pacientes asintomáticos con edades comprendidas entre 50 y 75 años realizado entre febrero de 1994 y enero de 1997. A todos se les realizó una colonoscopia completa para determinar la prevalencia de neoplasia avanzada definida como: adenoma con diámetro de 10 mm o superior, adenoma velloso, adenoma con alto grado de displasia o cáncer invasivo. Las variables examinadas incluían antecedentes de cáncer de colon en un familiar de primer grado, colecistectomía anterior, niveles séricos de colesterol, actividad física, tabaco, alcohol y dieta.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: se realizó un análisis ajustado con la edad para cada variable con el objetivo de calcular las odds ratios y los intervalos de confianza asociados con tener neoplasia avanzada comparados con no tener pólipos. Se desarrolló un modelo de regresión multivariante para identificar los principales factores de riesgo. Un segundo análisis examinó los factores de riesgo de tener pólipos y de no tenerlos comparados con padecer neoplasia avanzada.

RESULTADOS: 329 participantes tenían neoplasia avanzada y 1.441 no tenían pólipos. Con el análisis multivariante se encontraron asociaciones positivas con antecedentes de cáncer de colon en un familiar de primer grado y con el consumo de tabaco y alcohol de moderado a elevado. Había una asociación inversa con el consumo de fibra, vitamina D y AINEs diarios. No se hallaron asociaciones con el índice de masa corporal, colecistectomía anterior o niveles séricos de colesterol. 391 pacientes tenían pólipos hiperplásicos. Los factores de riesgo eran similares para los pacientes sin pólipos, excepto el tabaquismo pasado o actual que se asoció con un mayor riesgo de pólipos hiperplásicos (57 referencias).

ANTECEDENTES: la hemorragia en la placa es frecuente en las lesiones ateroscleróticas coronarias avanzadas. La relación entre la hemorragia y la vulnerabilidad de la placa a la ruptura puede implicar la acumulación de colesterol libre procedente de las membranas eritrocitarias.

MÉTODOS: se tiñeron lesiones coronarias de 24 pacientes seleccionados aleatoriamente que habían presentado una muerte súbita de origen coronario con un anticuerpo contra la glicoforina A (una proteína específica de los eritrocitos que facilita el intercambio de aniones) y con la tinción de Mallory para el hierro (hemosiderina) que son marcadores de una hemorragia previa en la placa. Las lesiones coronarias fueron clasificadas como engrosamiento patológico de la íntima, ateromas de revestimiento fibroso con zonas de fase precoz o tardía de necrosis o ateromas fibrosos de revestimiento fino (placa vulnerable).

RESULTADOS: En los análisis sólo se encontraron trazas de glicoforina A y hierro en las lesiones de engrosamiento patológico de la íntima o en ateromas de revestimiento fibroso, pero los fibroateromas con zonas de fase tardía de necrosis mostraron un aumento de glicoforina A en las áreas de grietas de colesterol rodeadas por depósitos de hierro. Las cantidades mayores de glicoforina A y hierro se asociaron con zonas necróticas más grandes y con mayor infiltración de macrófagos.

CONCLUSIONES: debido a la contribución de la deposición de colesterol libre, la infiltración de macrófagos y la extensión de la zona necrótica, la acumulación de membranas eritrocitarias dentro de la placa aterosclerótica puede representar un potente estímulo aterogénico. Estos factores pueden aumentar el riesgo de desestabilización de la placa (40 referencias).

OBJETIVO: evaluar el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores de cigarrillos con filtro y contenido medio de alquitrán con aquellos fumadores de cigarrillos con filtro y bajo o muy bajo contenido de alquitrán.

MÉTODOS: a partir del estudio de cohortes “Cancer Prevention Study II” se ha estudiado la relación entre la cantidad de alquitrán en los cigarrillos que los participantes fumaban en 1982 y la mortalidad por cáncer de pulmón primario durante los siguientes 6 años.

Se recogieron datos de 364.239 hombres y 576.535 mujeres mayores de 30 años, entre los que había: no fumadores, ex-fumadores y fumadores de una determinada marca de cigarrillos.

RESULTADOS: independientemente del contenido de alquitrán de los cigarrillos, los fumadores presentaban un mayor riesgo de morir por cáncer de pulmón que los no fumadores y los ex-fumadores.

Los riesgos de mortalidad por cáncer de pulmón primario con respecto a los fumadores de cigarrillos con filtro y contenido de alquitrán medio (15-21 mg/cigarrillo), son los siguientes:

• Fumadores de cigarrillos sin filtro y contenido de alquitrán alto (> 22 mg/cigarrillo), HR=1,44; IC 95% (1,20-1,73).
• Fumadoras de cigarrillos sin filtro y contenido de alquitrán alto (> 22 mg/cigarrillo), HR=1,64; IC 95% (1,26-2,15).

No hubo diferencias en cuanto a mortalidad entre los fumadores de cigarrillos con filtro y muy bajo contenido de alquitrán (< 7 mg/cigarrillo), HR=1,17; IC 95% (0,95-1,45) y los fumadores de cigarrillos con filtro y bajo contenido de alquitrán (8-14 mg/cigarrillo), HR=1,02; IC 95% (0,90-1,16). Se observaron resultados similares entre las mujeres, HR=0,98; IC 95% (0,80-1,21) y HR=0,95; IC 95% (0,82-1,11) respectivamente.

CONCLUSIONES:

1. No hay diferencias en cuanto al riesgo de morir por cáncer de pulmón primario entre los fumadores de cigarrillos con contenido de alquitrán medio, bajo y muy bajo.
2. Los fumadores de cigarrillos sin filtro y con contenido de alquitrán alto tienen un riesgo mayor de morir por cáncer de pulmón primario.
3. Independientemente del contenido de alquitrán, todos los fumadores tienen un mayor riesgo de morir por cáncer de pulmón que los que no han fumado nunca o los ex-fumadores (72 referencias).

Las benzodiazepinas son uno de los grupos farmacológicos más prescritos, especialmente en los países occidentales. Aunque su eficacia terapéutica y los beneficios clínicos a corto plazo están fuera de toda duda, hay que decir que las benzodiazepinas no están exentas de riesgo: su consumo prolongado puede producir, por una parte, problemas de tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia al ser interrumpido el tratamiento y, por otra, ciertos efectos desfavorables, principalmente en personas de edad avanzada, como la disminución de reflejos con riesgo de caídas y las alteraciones de la memoria.

A lo largo del artículo se abordan los siguientes aspectos de las benzodiazepinas:

• Mecanismo de acción.
• Clasificación según la vida media.
• Efectos adversos.
• Indicaciones más frecuentes en atención primaria: insomnio y ansiedad.
• Uso de benzodiazepinas en situaciones especiales: ancianos, demencia, embarazo y lactancia, enfermedad respiratoria, insuficiencia renal y hepática.
• Recomendaciones generales para el uso racional de benzodiazepinas.
• Retirada de las benzodiazepinas.

En relación a la retirada de las benzodiazepinas, hay que destacar que el médico de familia se encuentra en una posición estratégica. Deberá revisar los tratamientos crónicos e identificar a aquellos susceptibles de retirar. Hay que negociar con el paciente la retirada del tratamiento y ésta debe ser lenta, reduciendo la dosis en un 10-25% y seguir con esa pauta durante 1-2 semanas, tras ese periodo reevaluar al paciente y si todo va bien volver a reducir la dosis en las siguientes semanas, y así sucesivamente (18 referencias).

OBJETIVO: estudiar la eficacia y tolerancia del aceite de borraja, con un alto contenido en ácido g linolénico, en niños y adultos con eczema atópico.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: ensayo aleatorizado doble ciego, con grupos paralelos, controlado con placebo, en un hospital general en Inglaterra. Participaron 151 pacientes, de los que se pudo evaluar 140 (69 niños).

INTERVENCIÓN: los adultos recibieron 4 cápsulas de aceite de borraja 2 veces al día (920 mg de ácido g linolénico) y los niños recibieron 2 cápsulas 2 veces al día, durante 12 semanas.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: el endpoint primario fue el cambio en la puntuación total a las 12 semanas medida con la puntuación SASSAD (six area, six sign, atopic dermatitis); puntuación de los síntomas valorada con escalas analógicas visuales; necesidad de corticosteroides tópicos valorada con una escala de 5 puntos; valoración global de respuesta de los participantes; efectos adversos y tolerancia.

RESULTADOS: la media de la puntuación SASSAD descendió de 30 a 27 en el grupo tratado con aceite de borraja y de 28 a 23 en el grupo placebo. La diferencia fue de 1.4 puntos a favor del placebo (IC 95% -2,2 a 5,0). Tampoco hubo diferencias significativas entre los dos grupos en las demás valoraciones. El análisis estratificado en adultos y niños no indicó diferencia alguna en la respuesta. Los tratamientos fueron bien tolerados.

CONCLUSIÓN: el ácido g linolénico no es beneficioso en dermatitis atópica (14 referencias).

OBJETIVO: explorar los puntos de vista de los clínicos y de personas externas al entorno sanitario, sobre el beneficio mínimo necesario para justificar el tratamiento farmacológico para prevenir ataques cardiacos, así como explorar el razonamiento existente detrás de la decisión de tratar.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: estudio cualitativo con entrevistas semiestructuradas, que se llevó a cabo en el ámbito primario en Liverpool; participaron 4 médicos generales, 4 enfermeras y 18 personas externas al entorno sanitario.

RESULTADOS: los participantes difirieron ampliamente en la elección de los beneficios mínimos aceptables. Al principio, la mayoría encontró difíciles los conceptos y pocos apreciaron que un aumento de la duración del tratamiento podría aumentar los beneficios globales. Las personas externas al entorno sanitario generalmente prefirieron tomar sus propias decisiones y los clínicos estuvieron de acuerdo con ello. Los participantes querían tomar en consideración los efectos adversos y los costes del tratamiento. A la mayoría no le gustó la idea de tomar medicamentos, prefiriendo los cambios en el estilo de vida a un tratamiento imperfecto. La calidad de vida y el punto de vista personal fueron más importantes que la edad.

CONCLUSIONES: Las guías basadas en la evidencia dan por sentado las preferencias de la gente y, utilizando estimaciones de riesgo a 10 años, aumentan los beneficios aparentes del tratamiento. Es poco probable que las guías puedan incorporar la gran variedad de preferencias de la gente. Es necesario un verdadero diálogo entre el médico y el paciente antes de iniciar un tratamiento preventivo de larga duración (25 referencias).

Estudios epidemiológicos realizados en España con chicas de 14 a 21 años sitúan la prevalencia de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en torno al 0.4% para la anorexia nerviosa (AN), 1% para la bulimia nerviosa (BN) y 3.5% para trastornos del comportamiento alimentario no especificados. A esto deben sumarse los varones (un 10% del total) y los casos iniciados antes de los 14 años y después de los 21.

Anorexia nerviosa: es de fácil diagnóstico cuando se dispone de la información suficiente. Los criterios diagnósticos DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Americana son: negativa a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla; miedo intenso a ganar peso o estar gorda, incluso teniendo un peso inferior al normal; alteración de la percepción del peso o la silueta corporales y/o exageración de su importancia en su autoevaluación y/o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal, y, por último, presencia de amenorrea.

La recuperación total se estima en un 50%, la mejoría en un 30%, la cronicidad en un 20% y la mortalidad en un 5%.

Bulimia nerviosa: los criterios diagnósticos DSM-IV son los siguientes: presencia de atracones recurrentes; conductas compensatorias inapropiadas y la autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

Una vez establecida la BN los episodios tienden a hacerse más probables en situaciones de estrés, estados disfóricos (ansiedad, tristeza, cólera, aburrimiento) y situaciones condicionadas (se repiten circunstancias en que se han producido previamente episodios bulímicos). En la mayoría de los casos la BN aparece tras periodos previos de restricción alimentaria.

Entre los papeles del pediatra y del médico de familia se encuentran: atender los signos de alarma de un posible TCA para establecer el necesario diagnóstico precoz, derivar a los pacientes a un centro de salud mental, ayudar a los familiares... (6 referencias).

En los últimos años se han producido novedades importantes en el tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Este tratamiento sólo debe iniciarse ante descompensación hiperglucémica franca o si el paciente no ha alcanzado los objetivos de control pactados, tras un período razonable de intervención sobre los estilos de vida.

En la actualidad se dispone de seis grupos farmacológicos que permiten actuar sobre los diferentes mecanismos fisiológicos de la hiperglucemia subyacentes en la DM2: sulfonilureas, secretagogos de acción rápida, biguanidas, glitazonas, inhibidores de las a-glucosidasas intestinales e insulina.

La terapia combinada en DM se define como la utilización de dos o más fármacos antidiabéticos para el control glucémico en la DM2. Sus potenciales ventajas son: efecto sinérgico de ambos fármacos sobre el control glucémico, disminución de efectos secundarios por el posible uso de menores dosis de ambos fármacos y retraso en el comienzo del tratamiento insulínico en algunos individuos.

En el artículo se analizan los posibles planteamientos de la terapia combinada: utilización de dos fármacos orales, combinación de fármaco oral e insulina y terapia triple; sus limitaciones, indicaciones y efectos secundarios, contraindicaciones y precauciones.

Por último se dan una serie de orientaciones para el uso de la terapia combinada en los casos de: fracaso primario o secundario con monoterapia oral, paciente controlado con un fármaco oral, pero con presencia de efectos secundarios y DM2 tratada con insulina con control inadecuado o con dosis excesiva de insulina (60 referencias).