1. *¿POR QUÉ LOS GENÉRICOS NO ACABAN DE ARRANCAR EN NUESTRO PAÍS?
2. EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO DINÁMICO DE LOS MÚSCULOS, DEL ENTRENAMIENTO DE RELAJACIÓN O DE LA ACTIVIDAD ORDINARIA PARA EL DOLOR CRÓNICO DEL CUELLO: ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO
3. REDUCIENDO EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES TIPO II: TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
4. EFECTOS DE UNA DIETA CON ALIMENTOS QUE REDUCEN EL COLESTEROL VERSUS LOVASTATINA EN LOS NIVELES LIPÍDICOS Y LA PROTEÍNA C REACTIVA.
5. ¿CÓMO PUEDEN LOS MÉDICOS COMUNICAR INFORMACIÓN SOBRE RIESGOS MÁS EFICAZMENTE?
6. ASOCIACIÓN ENTRE LAS VACUNAS QUE CONTIENEN TIMEROSAL Y EL AUTISMO.
7. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
8. MEDICAMENTOS PARA LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA
9. VARIACIÓN EN EL PESO TRAS UN CAMBIO DE ANTIPSICÓTICO ATÍPICO
10. FACTORES PSICOSOCIALES Y RIESGO DE HIPERTENSIÓN. Estudio sobre el desarrollo de riesgo arteriocoronario en adultos jóvenes (CARDIA).
11. METFORMINA EN EL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANÁLISIS
12. DECLARACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS CON INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS).
13. LA IMPORTANCIA DE LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE EN LAS DECISIONES DE TRATAMIENTO - DESAFÍOS PARA LOS MÉDICOS.
14. ANTICONCEPTIVOS ORALES CON COMBINACIÓN ESTRÓGENO / PROGESTÁGENO
15. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y VIAJE EN AVIÓN: ESTUDIO DE CASOS
16. CANNABINOIDES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD Y OTROS SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE (ESTUDIO CAMS): ENSAYO MULTICÉNTRICO, ALEATORIZADO, PLACEBO CONTROLADO.
17. EFECTO DE LA MEJORA EN EL CUIDADO DE LA DEPRESIÓN SOBRE EL DOLOR Y RESULTADOS FUNCIONALES ENTRE ANCIANOS CON ARTRITIS. ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO.
18. VALSARTÁN, CAPTOPRILO O AMBOS EN INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO POR INSUFICIENCIA CARDIACA, DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA O AMBAS.
19. BLOQUEO DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. UN PROBLEMA DE DOSIS.
20. SCREENING DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA CON DOS PREGUNTAS VERBALES: ESTUDIO TRANSVERSAL

La prescripción de genéricos es posible en nuestro país desde 1996; sin embargo se encuentra estancada, representando el 6% de las prescripciones, mientras que en otros países de nuestro entorno alcanza cuotas del 30-50%.

A lo largo del artículo se analizan los diferentes agentes implicados en la prescripción, dispensación y aceptación de los genéricos para intentar explicar el diferente comportamiento del mercado español en relación a los países de su entorno. Estos agentes analizados son:

• La administración sanitaria.
• La industria farmacéutica.
• Los médicos prescriptores.
• Las distribuidoras farmacéuticas.
• Las oficinas de farmacia.
• Los pacientes.

El sistema de precios de referencia adoptado en España y la existencia de medicamentos no genéricos a menor precio (copias) condicionan fuertemente el auge de los genéricos. Actuaciones de la industria farmacéutica y las oficinas de farmacia también pueden representar un papel determinante.

La desconfianza, falta de motivación adecuada y la no implicación en atención especializada son situaciones a tener en cuenta en los prescriptores. El paciente debidamente informado no debiera suponer un obstáculo para desarrollar la prescripción de genéricos (32 referencias).

OBJETIVO: Determinar la efectividad del movimiento dinámico y de la relajación para el dolor crónico de cuello.

DISEÑO, ÁMBITO, PARTICIPANTES: Ensayo aleatorizado controlado. Cinco centros de salud ocupacional de Tampere, Finlandia. 393 mujeres trabajadoras en oficinas (media de edad 45 años) con dolor de cuello no específico fueron asignadas aleatoriamente a 12 semanas de entrenamiento dinámico de los músculos (n=135) o de entrenamiento de relajación (n=128) o a actividad ordinaria (grupo control; n=130). Además, los dos grupos de tratamiento recibieron una semana de entrenamiento de refuerzo seis meses después del inicio del ensayo.

MEDIDA DEL RESULTADO PRINCIPAL: Modificación de la intensidad del dolor de cuello a los tres, seis y doce meses.

RESULTADOS: No se encontraron diferencias significativas en el dolor de cuello entre los grupos sometidos a seguimiento. Sin embargo, el rango de movilidad para la rotación cervical y la flexión lateral aumentó más en los grupos de entrenamiento que en el grupo control.

CONCLUSIONES: Los ejercicios dinámicos de los músculos y la relajación no llevan a una mejora del dolor del cuello comparados con la actividad ordinaria (21 referencias).

Los pacientes con diabetes tienen un riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular y de su morbilidad y mortalidad asociada. En un estudio prospectivo sobre diabetes realizado en el Reino Unido se ha encontrado que mientras el estrecho control de la glucemia puede reducir la enfermedad microvascular, tiene un efecto modesto en las complicaciones macrovasculares, incluidos eventos como el infarto de miocardio. Por ello se debe realizar un esfuerzo para detectar específicamente otros factores de riesgo, siendo la dislipemia un área clave de intervención en los pacientes con diabetes.

La diabetes está asociada con un perfil lipídico característico: bajo colesterol HDL y altos niveles de triglicéridos acompañados o no de colesterol LDL. Este perfil se encuentra también en pacientes con enfermedad cardiaca coronaria prematura y se correlaciona con un incremento de aterogénesis. Múltiples estudios han demostrado que la terapia de modificación lipídica en pacientes con diabetes disminuye el riesgo cardiovascular.

Lograr detectar todas las anormalidades lipídicas puede representar la mejor estrategia de tratamiento puesto que muchos pacientes con diabetes no tienen niveles elevados de colesterol LDL. La combinación de agentes que modifican los lípidos es también una opción atractiva para corregir anormalidades de muchos lípidos (66 referencias).

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, realizado en Canadá, para determinar si una dieta baja en grasas saturadas con fitosteroles, fibras viscosas, proteína de soja y frutos secos (dieta portfolio) reduce el colesterol de forma comparable a las estatinas.

Los participantes eran 56 adultos sanos hiperlipidémicos (25 hombres y 21 mujeres postmenopáusicas) con una media de edad de 59 años e IMC de 27,6; fueron asignados aleatoriamente a una de las tres intervenciones siguientes:

1. una dieta muy baja en grasas saturadas, basada en cereales integrales molidos y con productos lácteos poco grasos (n=16; control);
2. la misma dieta que la primera más una dosis de lovastatina de 20 mg/día (n=14; estatina),
3. una dieta rica en fitosteroles (1,0 g/1.000 kcal), proteínas de soja (21,4 g/1000 kcal), fibras viscosas, como avena y cebada (9,8 g/1.000 kcal) y almendras (14 g/1.000 kcal) (n=16; dieta portfolio).

Las medidas de resultado principal fueron los niveles lipídicos y de proteína C reactiva, presión sanguínea y peso corporal; las mediciones se realizaron en las semanas 0, 2 y 4.

Las reducciones del LDL-c en los grupos de estatina y dieta portfolio fueron estadísticamente significativas con respecto al grupo control. Entre los grupos de estatina y dieta portfolio no hubo diferencias estadísticamente significativas en eficacia.

Los autores concluyen que una dieta con alimentos que reducen el colesterol puede ser tan efectiva como el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia (51 referencias).

El conocimiento sobre factores de riesgo para desarrollar distintas enfermedades se ha incrementado mucho en los últimos años; sin embargo, los beneficios de esos conocimientos únicamente se verán si los médicos son capaces de comunicar bien esos riesgos a sus pacientes, y si estos últimos los utilizan para cambiar sus hábitos de vida.

Lo que a veces los profesionales sanitarios no tienen en cuenta es que los factores sociales y, principalmente, los medios de comunicación influyen en gran medida en la respuesta de la población a la información sobre riesgos. Maximizando riesgos no bien determinados para la salud (por ejemplo, autismo y vacuna triple vírica) y, en cambio, infraestimando riesgos ampliamente conocidos.

Los profesionales sanitarios deberían mejorar la comunicación de riesgos a sus pacientes:

• Ganándose la confianza y el respeto de sus pacientes.
• Siendo conscientes de que los pacientes pueden tener múltiples fuentes de información sobre riesgos de la salud.
• Siendo sensibles a los factores psicológicos y sociales que pueden influir en la manera en la que los pacientes responden a la infomación sobre riesgos (24 referencias).

CONTEXTO: Los compuestos con mercurio a altas dosis son nefrotóxicos y neurotóxicos. Timerosal, un conservante utilizado ampliamente en la formulación de las vacunas, contiene etilmercurio. Se ha sugerido que la vacunación infantil con vacunas que contienen timerosal podría tener una relación causal con trastornos del desarrollo neurológico como el autismo.

OBJETIVO: Determinar si la vacunación con vacunas que contienen timerosal está asociada con el desarrollo de autismo.

DISEÑO, ÁMBITO y PARTICIPANTES: Estudio de cohortes de base poblacional de todos los niños nacidos en Dinamarca de 1/01/90 a 31/12/96 (N=467.450), comparando los niños vacunados con una vacuna que contiene timerosal con los niños vacunados con la misma vacuna pero en cuya formulación no está incluído el timerosal.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: RR de autismo y otros trastornos del espectro del autismo, incluyendo la tendencia con dosis de etilmercurio.

RESULTADOS: Durante 2.986.654 personas-año, se identificaron 440 casos de autismo y 787 casos de otros trastornos del espectro del autismo. El riesgo de autismo y otros trastornos del espectro del autismo no difería significativamente entre los niños vacunados con una vacuna que contiene timerosal y los niños vacunados con la misma vacuna sin timerosal (RR 0.85 IC 95% 0.60-1.20 para autismo; RR 1.12 IC 95% 0.88-1.43 para otros trastornos del espectro del autismo) Además, no se encontró evidencia de asociación dosis-respuesta (aumento en RR por 25 µg de etilmercurio 0.98 IC 95% 0.90-1.06 para autismo y 1.03 IC 95% 0.98-1.09 para otros trastornos del espectro del autismo.

CONCLUSIÓN: Los resultados no apoyan una relación causal entre la vacunación infantil con vacunas que contienen timerosal y el desarrollo de trastornos del espectro del autismo (13 referencias)

El estreñimiento es un síntoma común que afecta entre al 2% y al 27% de la población de los países del Este. Es multifactorial y puede ser el resultado de trastornos sistémicos o neurológicos, o de una medicación. Se puede clasificar en tres categorías amplias: estreñimiento con tránsito normal (el más común), estreñimiento con tránsito lento y desórdenes defecatorios o de la evacuación rectal.

La evaluación clínica del estreñimiento se inicia con la realización de una historia completa y un examen físico (examen del recto en la zona perianal y en la zona interna, examen del suelo pélvico) que pueda excluir la mayoría de las causas secundarias del estreñimiento. También pueden ser útiles las pruebas de laboratorio en las que se incluyen pruebas de tiroides; medidas de calcio, glucosa y electrolitos; análisis de sangre; y análisis de orina. El examen completo del colon se realiza para excluir la posibilidad de enfermedades estructurales como el cáncer de colon. El examen fisiológico (manometría anorrectal, expulsión de un balón de látex y defecografía) se realiza únicamente en pacientes con síntomas refractarios que no tienen una causa secundaria, o en los cuales el intento de la dieta rica en fibra y los laxantes no ha sido efectivo.

El tratamiento con aumento de la ingesta de líquidos y de la actividad física no parece aliviar el estreñimiento crónico, excepto en pacientes con deshidratación. Los pacientes con estreñimiento con tránsito normal o lento deben aumentar su ingesta de fibra de 20 a 25 gramos al día, tanto con cambios en su dieta como con suplementos comerciales de fibra. Los pacientes que no responden a la terapia con fibra deben utilizar laxantes osmóticos y, si éstos no funcionan, estimuladores del tránsito intestinal.

Los pacientes con trastornos defecatorios pueden recibir entrenamiento para relajar los músculos del suelo pelviano y a coordinar esta relajación con maniobras abdominales para incrementar la entrada de las heces en el recto. El uso de la toxina botulínica tipo A en este tipo de desórdenes no ha sido suficientemente estudiado en ensayos controlados (57 referencias).

La infertilidad se da en un 15% de las parejas. Un tercio es debido a problemas con la ovulación o anormalidades anatómicas de la trompa de falopio o del peritoneo. Otro tercio es debido a un factor de infertilidad masculina, normalmente producción de semen insuficiente o motilidad o morfología anormales. El tercio restante no tiene explicación. En el caso de mujeres mayores, la infertilidad está causada probablemente por disminución de la calidad y la cantidad de oocitos, la disminución de la implantación y la pérdida espontánea del embarazo.

El clomifeno, hormona sexual no esteroídica, se utiliza para la inducción de la ovulación en mujeres con fallo en la ovulación o en aquéllas que padecen de una infertilidad no explicada con niveles normales de estradiol y gonadotropina. Se administra de forma oral en dosis de 50-250 mg al acostarse durante cinco días, comenzando entre el segundo y el quinto día del ciclo menstrual. Este tratamiento puede combinarse con inseminación intrauterina para aumentar la probabilidad de embarazo, particularmente en parejas con oligospermia.

La hormona folículo estimulante y la hormona luteinizante se utilizan para la inducción de la ovulación en pacientes con anovulación hipotalámica o en aquéllas que ha fallado el uso de clomifeno. La administración suele realizarse mediante inyección diaria. También pueden ser utilizadas para una inducción de "superovulación" en mujeres sanas mediante inyecciones diarias que deben comenzar el segundo o tercer día del ciclo mensual.

La gonadotropina coriónica humana se utiliza para inducir la maduración folicular final y la ovulación mediante la estimulación de la producción de hormona luteneizante.

Los agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina se utilizan para prevenir la ovulación prematura.

Cuando estos tratamientos fallan se deben intentar usar técnicas de reproducción asistida, que en principio se usan en mujeres con infertilidad por factor tubal.

ANTECEDENTES: Los antipsicóticos atípicos tratan satisfactoriamente la esquizofrenia y otros síntomas con una incidencia de efectos extrapiramidales inferior a la de otros agentes usados para el tratamiento de esos trastornos. Sin embargo algunos de estos antipsicóticos se han asociado con un aumento de peso.

OBJETIVO: Cuantificar el impacto en el peso e identificar el antipsicótico atípico que causa el menor aumento de peso entre pacientes cambiados de risperidona a olanzapina y viceversa.

METODOS: Se incluyeron 86 pacientes mayores de 18 años que habían recibido 2 o más prescripciones de risperidona u olanzapina durante 60 días o más, a los que se les cambió la prescripción durante 60 días o más tras la fecha inicial.
La edad, el peso y el índice de masa corporal (IMC) se extrajeron retrospectivamente de bases de datos automatizadas que contenían datos de prescripciones y de información vital de los pacientes.

RESULTADOS: En el momento del cambio, la media de edad de los pacientes era de 53.2 años (rango de 25-83). 47 pacientes fueron cambiados a olanzapina, siendo la media de la modificación en el peso de + 2.3 kg (p=0.01) y de +0.8 kg/m² (p=0.02) en el IMC. El porcentaje medio de cambio de peso fue +2.8% y el cambio en el IMC +3.0%. La media de la variación del peso en pacientes cambiados a risperidona (n=39) fue de -0.45 kg (p=0.69) y de IMC -0.2 kg/m² (p=0.64). El porcentaje medio de cambio de peso fue -0.4% e IMC -0.5%.

CONCLUSIONES: La preocupación de los médicos en relación con variaciones en el peso tras el cambio de antipsicóticos atípicos parece estar justificado y se debería proporcionar a los pacientes un seguimiento monitorizado de su peso. Nuevas investigaciones deberían examinar si las variaciones en el peso asociadas al tratamiento con antipsicóticos atípicos ponen a esta población de riesgo en peligro de hipertensión, enfermedad arterial coronaria y diabetes tipo 2 (22 referencias).

OBJETIVO: Examinar el rol de factores psicosociales como tiempo urgencia/impaciencia (TUI), logro de objetivos/competitividad, hostilidad, depresión y ansiedad, en el riesgo de hipertensión a largo plazo.

DISEÑO, ÁMBITO Y POBLACIÓN A ESTUDIO: Estudio observacional prospectivo basado en la población, utilizando los datos de los participantes obtenidos del estudio de desarrollo de riesgo arteriocoronario en adultos jóvenes (CARDIA). Un total de 3.308 adultos blancos y negros, con edades comprendidas entre los 18 y los 30 años (al inicio del estudio años 1985-1986), procedentes de cuatro áreas metropolitanas de Estados Unidos investigados de 2000 a 2001.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: Incidencia acumulada de hipertensión durante 15 años (presión sistólica de 140 mm Hg o mayor, presión diastólica 90 mm Hg o mayor, o tomar medicación antihipertensiva).

RESULTADOS: La incidencia de la hipertensión al año 15 fue del 15% desde el inicio y del 13% desde el quinto año. Tras el ajuste de cada grupo de factores de riesgo de hipertensión con cada factor psicosocial en cinco modelos logísticos de regresión separados, el tiempo de urgencia/impaciencia y la hostilidad se asociaron significativamente con el riesgo de desarrollo de hipertensión tras un seguimiento de 15 años para la totalidad de la muestra. No se encontraron patrones consistentes para el resto de los factores psicosociales (logro de objetivos/competitividad, la depresión o la ansiedad). Análisis específicos como la raza y el sexo y modelos multivariantes con ajuste para los 5 factores psicosociales en conjunto y otros factores de riesgo de hipertensión, tuvieron en general los mismos resultados.

CONCLUSIONES: Entre los adultos jóvenes, el tiempo de urgencia/impaciencia y la hostilidad se asociaron con un aumento dosis-respuesta en el riesgo a largo plazo de hipertensión (55 referencias).

OBJETIVO: Valorar la efectividad de metformina en la mejora de las características clínicas y bioquímicas del síndrome del ovario poliquístico.

DISEÑO, DATOS, SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Revisión sistemática y metanálisis. Ensayos aleatorizados controlados investigando el efecto de metformina comparada con placebo o con falta de tratamiento, o con un agente inductor de la ovulación. Se incluyeron 13 ensayos que agrupaban 543 mujeres con síndrome de ovario poliquístico determinado por evidencia bioquímica o de ultrasonidos.

MEDIDA DEL RESULTADO PRINCIPAL: Porcentajes de embarazo y ovulación. Resultados secundarios de las características clínicas y bioquímicas del síndrome de ovario poliquístico.

RESULTADOS: Los metanálisis demostraron que metformina es efectiva para conseguir la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, odds ratio de 3.88 (IC 95% 2.25-6.69) para metformina comparada con placebo y odds ratio de 4.41 (IC 95% 2.37-8.22) para metformina y clomifeno comparados con clomifeno solo. Un análisis de porcentaje de embarazos demuestra un efecto significativo en el tratamiento para metformina y clomifeno (odds ratio 4.40, IC 95% 1.96 a 9.85). Metformina tiene efecto en la reducción rápida de la concentración de insulina, de la presión sanguínea y de LDL-colesterol. No se encontró evidencia de ningún efecto sobre el índice de masa corporal o sobre el peso corporal.
Metformina se asoció con una mayor incidencia de náuseas, vómitos y otros problemas gastrointestinales.

CONCLUSIONES: Metformina es un tratamiento efectivo en la falta de ovulación de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Su elección como agente de primera línea parece justificada, y hay cierta evidencia de su beneficio sobre algunas variables del sistema metabólico. No se dispone de datos relativos a la seguridad del uso de metformina a largo plazo en mujeres jóvenes y sólo se dispone de datos limitados de su seguridad en embarazos tempranos. Debe ser utilizada como una ayuda en la mejora del estilo de vida y no como una sustitución del ejercicio o de la dieta (35 referencias).

OBJETIVO: El efecto Weber es un fenómeno que establece que las declaraciones de reacciones adversas de una droga aumentan desde la mitad al final del segundo año de comercialización. El propósito de este estudio era examinar el número de efectos adversos declarados, asociados con el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

METODOS: Los datos utilizados incluyen las declaraciones de reacciones adversas enviadas al gobierno federal de los Estados Unidos a través del Sistema de Declaración Espontánea y del Sistema de Declaración de Reacciones Adversas. Los ISRS seleccionados para el estudio fueron: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina.

RESULTADOS: La declaración de reacciones adversas asociada a fluvoxamina demuestra el efecto Weber, en cambio fluoxetina, paroxetina y sertralina no. Las reacciones adversas relacionadas con fluoxetina alcanzaron el punto más alto al tercer año, apareciendo picos en el décimo y el duodécimo año tras su entrada en el mercado. Las declaraciones de reacciones adversas asociadas al uso de paroxetina y sertralina aumentaron 5-8 años después de su puesta en el mercado.

CONCLUSIONES: Dentro de los medicamentos de clase 1, sólo unos pocos agentes pueden exhibir el efecto Weber, mientras que no hay un patrón definido con otros. Se ha introducido una nueva observación de la declaración de reacciones adversas y ésta sugiere que se da un pico en la declaración de las reacciones adversas de un medicamento al cabo de 1-2 años de recibir la aprobación para una nueva indicación. Es necesario realizar una nueva investigación para validar este efecto y examinar la posible generalización a otros medicamentos (23 referencias).

Artículo que trata de los desafíos a los que van a tener que hacer frente los médicos de Gran Bretaña para involucrar a los pacientes en la decisión de los tratamientos, teniendo en cuenta el reconocimiento de que éstos son expertos en su propia salud, sus preferencias…

Los problemas prácticos pueden comenzar con la escasez de tiempo de la que dispone el médico, ya que en el mismo tiempo, el médico ha de informar de forma adecuada a sus pacientes sobre las opciones terapéuticas y además obtener la respuesta de éstos, los cuales, dependiendo muchas veces de su capacidad de comprender y recordar la información clínica, pueden dudar sobre la elección. Además puede resultar difícil llegar a un consenso cuando las preferencias del paciente no son acordes con las guías clínicas o cuando demanda tratamientos que ofrecen pocos beneficios y que pueden ser muy caros.

Por otro lado, las desigualdades socioeconómicas y educacionales pueden hacer que los grupos de pacientes tengan variaciones en sus preferencias y en su capacidad de exponerlas o en sus expectativas o en la percepción del riesgo.

Por todo ello hay que acometer nuevas soluciones para resolver esos problemas. Las distintas fuentes de información junto con las decisiones basadas en la evidencia y los análisis de decisión pueden ser muy útiles (25 referencias).

Es un artículo de práctica clínica sobre anticonceptivos orales teniendo en cuenta que el papel del médico es identificar mujeres en las cuales los riesgos asociados al uso de anticonceptivos orales tengan más peso que los beneficios y seleccionar las formulaciones que minimicen los riesgos y maximicen los beneficios.

En el artículo se repasan tanto los beneficios del uso de los anticonceptivos orales (reducción del riesgo de cáncer de ovario y endometrial, reducción de la severidad del acné y del sangrado uterino disfuncional), los riesgos (infarto de miocardio y de enfermedad isquémica, el tromboembolismo venoso y la trombosis venosa cerebral) y las áreas en las que aún hay incertidumbre, el riesgo vascular asociado con los progestágenos más nuevos, el riesgo de infarto y accidente cerebrovascular en mujeres hipertensas en tratamiento que tomen anticonceptivos orales, el riesgo de cáncer de mama y cervical, etc.

El artículo aporta como recomendaciones iniciar el uso de contraceptivos orales con el anticonceptivo oral con estrógenos bajos, que es el menos costoso para la paciente. Los anticonceptivos orales están contraindicados en mujeres con factor V Leiden y no son recomendables en mujeres mayores de 35 años fumadoras debido al incremento del riesgo de enfermedad vascular arterial.

Se debería medir la tensión arterial a las mujeres que usen anticonceptivos antes de iniciar su uso y después de forma periódica y también sería recomendable realizar revisiones periódicas para la detección de neoplasia cervical, aunque no más frecuentemente que en las mujeres que no los utilizan (64 referencias).

OBJETIVO: Investigar la relación entre el tiempo en que se realiza un vuelo de larga duración y la aparición de tromboembolismo venoso.

DISEÑO, ÁMBITO, PARTICIPANTES: Estudio de asociación de datos utilizando una aproximación cruzada de casos. Ámbito: Este de Australia. 5.408 pacientes ingresados en los hospitales con tromboembolismo venoso asociados con las fechas de vuelos internacionales durante el periodo 1981-1999.

RESULTADOS: El riesgo de tromboembolismo venoso se ve incrementado después de dos semanas de la realización de un vuelo de larga duración; 46 ciudadanos australianos y 200 extranjeros sufrieron tromboembolismo venoso en ese periodo de riesgo. El riesgo relativo durante ese periodo para los ciudadanos australianos fue 4.17 (IC 95%: 2.94-5.40), con un 76% de los casos atribuibles a un vuelo precedente. Se observó el efecto de "viajero saludable", particularmente para los ciudadanos australianos.

CONCLUSIONES: El riesgo anual de tromboembolismo venoso se ve incrementado en un 12% si se realiza un vuelo de larga duración anualmente. El riesgo medio de muerte debido a tromboembolismos derivados de vuelos es pequeño comparado con el debido a accidentes de tráfico o laborales. Sin embargo, el riesgo de muerte debido a un tromboembolismo venoso derivado de un vuelo para aquellas personas con alguna patología preexistente es probablemente mayor que la media. Las compañías aéreas y las autoridades sanitarias deberían continuar advirtiendo a la población de cómo minimizar este riesgo (22 referencias).

ANTECEDENTES: La esclerosis múltiple se asocia con rigidez muscular, espasmos, dolor y temblor. Evidencias basadas más en descripciones de casos aislados que en estudios controlados sugieren que los cannabinoides podrían aliviar estos síntomas. El objetivo del estudio es probar la idea de que los cannabinoides tienen un efecto beneficioso en la espasticidad y otros síntomas relacionados con la esclerosis múltiple.

MÉTODOS: Se realizó un ensayo aleatorizado, controlado con placebo en el que se incluyeron 667 pacientes con esclerosis múltiple estable y espasticidad muscular. Se trataron 630 pacientes en 33 centros del Reino Unido con: extracto oral de cannabis (n=221), con Δ⁹-tetrahidrocannabinol (Δ⁹-THC; n=206) o con placebo (n=213). El ensayo duró 15 semanas. La medida primaria fue el cambio en las puntuaciones totales de espasticidad, usando la escala Ashworth. El análisis fue por intención de tratar.

RESULTADOS: De 630 pacientes, se obtuvieron datos para el end-point principal de 611. No se observó efecto del tratamiento de los cannabinoides en la medida primaria (p=0.40). La diferencia estimada en la reducción media de la puntuación total Ashworth para los participantes que tomaban extracto de cannabis comparada con los que tomaban placebo fue de 0.32 (IC95% de -1.04 a 1.67) y para aquéllos que tomaban Δ⁹-THC frente a placebo fue 0.91 (IC95% de -0.44 a 2.31). Hubo evidencia de efecto del tratamiento en los resultados indicados por los pacientes en relación a la espasticidad y al dolor (p=0.003), con mejora de la espasticidad indicada en un 61% (n=121, IC95% 54.6-68.2), 60% (n=108, IC95% 52.5-66.8) y 46% (n=91, IC95% 39.0-52.9) de los participantes con extracto de cannabis, Δ⁹-THC y placebo respectivamente.

INTERPRETACIÓN: El tratamiento con cannabinoides no tuvo un efecto beneficioso en la espasticidad cuando se valoró con la escala Ashworth. Sin embargo, aunque el enmascaramiento no fuera perfecto, se observaron diferencias significativas en la mejora subjetiva de la movilidad y del dolor (37 referencias).

CONTEXTO: La depresión y la artritis son dos problemas de salud inhabilitantes y comunes en la última etapa de la vida. La depresión es también un factor de riesgo para la obtención de resultados de salud pobres entre pacientes con artritis.

OBJETIVO: Determinar si aumentando el cuidado de la depresión se mejora la artritis y las medidas funcionales de los ancianos con depresión y artritis.

DISEÑO, AMBITO Y PARTICIPANTES: Ensayo aleatorizado controlado de 1.801 adultos con depresión (edad >=60 años), llevado a cabo en 18 clínicas de atención primaria dependientes de 8 organizaciones de salud de 5 estados de los Estados Unidos desde julio de 1999 a agosto de 2001. 1.001 pacientes (56%) padecían artritis al inicio del estudio.

INTERVENCIÓN: Medicación antidepresiva y/o de 6 a 8 sesiones de psicoterapia.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: Depresión, intensidad del dolor (escala de 0 a 10), interferencia en las actividades diarias debido a la artritis (escala de 0 a 10), estado de salud general y resultados globales valorados al inicio, a los 3, 6 y 12 meses.

RESULTADOS: Además de la reducción de los síntomas de la depresión, el grupo en el que se realizó la intervención comparado con el control tenía a los 12 meses menores marcadores medios para la intensidad del dolor (5.62 frente a 6.15; diferencia entre grupos -0.53 IC 95%, -0.92 a -0.14; P=0.009), para la interferencia en las actividades diarias debida a la artritis (4.40 frente a 4.49; diferencia entre grupos -0.59 IC 95%, -1.00 a -0.19; P=0.004), interferencia en las actividades diarias debida al dolor (2.92 frente a 3.17; diferencia entre grupos -0.26 IC 95%, -0.41 a -0.10; P=0.002). La salud global y la calidad de vida también se vieron aumentadas entre los pacientes tratados frente al grupo control a los 12 meses.

CONCLUSIONES: En una amplia y diversa población de adultos con artritis (la mayoría con osteoartritis) y depresión comórbida, los beneficios de una mejora en el tratamiento de la depresión se extienden más allá de la reducción de los síntomas de la depresión, incluyendo la disminución del dolor tanto como la mejora del estado funcional y de la calidad de vida (63 referencias).

INTRODUCCIÓN: los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) como el captopril reducen la morbilidad cardiovascular y la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio complicado por insuficiencia cardiaca, disfunción sistólica ventricular izquierda o ambas. El objetivo de este ensayo es comparar el efecto de valsartán con el captoprilo y con la combinación de ambos sobre la mortalidad.

MÉTODOS: ensayo clínico aleatorizado doble ciego, en el que los pacientes fueron aleatorizados entre 0,5 y 10 días tras sufrir el infarto de miocardio para recibir terapia adicional con valsartán (4.909 pacientes), captoprilo (4.909 pacientes) o ambos (4.885 pacientes). El end point primario fue muerte por cualquier causa.

RESULTADOS: tras un seguimiento medio de 24,7 meses, murieron 979 pacientes del grupo de valsartán, 958 del captoprilo y 941 del tratamiento combinado. No hubo diferencias significativas en los tres grupos de tratamiento en cuanto a la mortalidad por cualquier causa (end-point principal). Tampoco hubo diferencias significativas en el end-point secundario: eventos cardiovasculares fatales y no fatales. Se observaron más efectos adversos en el grupo que recibía tratamiento combinado.

CONCLUSIONES: Valsartán y captoprilo presentan una eficacia similar en la reducción de la mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes tras sufrir infarto de miocardio. El tratamiento combinado de valsartán y captoprilo presenta igual eficacia que ambos fármacos por separado pero produce más efectos adversos (29 referencias).

Editorial que comenta el ensayo anterior. En esta editorial se comparan los resultados de este ensayo (VALIANT), en el que valsartán demostró una eficacia similar a captoprilo, con los resultados del estudio OPTIMAAL. En este estudio OPTIMAAL, losartán 50 mg/día se comparó con captoprilo 150 mg/día en pacientes de alto riesgo que habían sufrido un infarto de miocardio y se observaron menos muertes por causa cardiovascular con captoprilo y una tendencia a una reducción mayor en la mortalidad total con este fármaco. Los autores de la editorial creen que en estos pacientes de alto riesgo, la dosis administrada es tan importante como el fármaco seleccionado.

Ciñéndose a los resultados del estudio VALIANT, los autores se plantean cuál debería ser el tratamiento de elección en pacientes de alto riesgo con infarto agudo de miocardio. Captoprilo y valsartán han demostrado un eficacia similar y han sido ambos bien tolerados. Debido a que la experiencia clínica con los ARA-II es más limitada que la de los IECA, y el precio de valsartán es de 4 a 6 veces superior que el de captoprilo (en EEUU), lógicamente captoprilo es el tratamiento de elección. Valsartán se utilizará en pacientes que no toleren los IECA (10 referencias)

OBJETIVO: Determinar la precisión diagnóstica de dos preguntas verbales: "¿durante el mes pasado se ha sentido a menudo preocupado por encontrarse triste, deprimido o desesperado? y ¿durante el mes pasado se ha sentido preocupado por tener poco interés o placer en hacer cosas?", para el screening de la depresión.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: Estudio transversal de valoración de criterios estándar. 15 consultas de atención primaria de Nueva Zelanda. 421 pacientes que no tomaban medicamentos psicotrópicos.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: Sensibilidad, especificidad y ratios de probabilidad de las dos preguntas verbales comparadas con la entrevista diagnóstica internacional (escrita).

RESULTADOS: Las dos preguntas mostraron una sensibilidad y especificidad del 97% (IC95% de 83% a 99%) y 67% (IC95% de 62% a 72%) respectivamente. El ratio de probabilidad para un test positivo fue 2.9 (2.5 a 3.4) y para un test negativo 0.05 (0.01 a 0.35). Globalmente, con el screening se detectó un 37% (157/421) de pacientes con depresión.

CONCLUSION: La realización de dos preguntas verbales en el screening de la depresión detectaría más casos de depresión en atención primaria. Las preguntas tienen la ventaja de la brevedad (17 referencias).