16. Anexo III

Documento de Voluntades Anticipadas

Este es un modelo orientativo que pretende servir de ejemplo y ayudar a las personas implicadas en la planificación de cuidados (paciente, personal sanitario y representante) a redactar un documento personal a la medida de las circunstancias concretas de cada paciente.

Yo,................................................................................................................................., mayor de edad, con el DNI/pasaporte/tarjeta.................................nº............................... y con domicilio en...............................................CP........................................................, calle............................................................, num......................................................, con capacidad para tomar una decisión de manera libre y con la información suficiente que me ha permitido reflexionar,manifiesto mi aceptación y/o rechazo de los tratamientos y cuidados que describo más adelante en este documento para que se tengan en cuenta en el momento en que me encuentre en una situación,por las circunstancias derivadas de mi estado físico y/o psíquico, en la cual no pueda ya expresar personalmente mi voluntad.

Deseo que el médico responsable de mi tratamiento retire o no comience los tratamientos que meramente prolonguen mi proceso de morir si yo padeciera una condición incurable o irreversible sin expectativas razonables de recuperación, como:

a) una situación terminal.

b) una situación con inconsciencia permanente.

c) una situación con mínima consciencia en la cual yo sea permanentemente incapaz para tomar decisiones o expresar mis deseos.

Deseo además que mi tratamiento sea limitado a medidas que me mantengan cómodo y aliviado de dolor o sufrimiento, incluyendo aquéllos que puedan ocurrir al omitir o retirar tratamientos.

También comprendo que aún no estando obligado a especificar todos los futuros tratamientos a los que renuncio, quiero mencionar mi renuncia a las siguientes formas de tratamiento: