1.  BETA-2 AGONISTAS DE LARGA ACCIÓN EN EL ASMA.NOT SO SMART?

Currie GP, Lee DKC, Lipworth BJ.
Drug Safety.2006;29(8):647-656.

Palabras clave: BETA-2 AGONISTAS DE LARGA ACCIÓN, SALMETEROL, ASMA, MORTALIDAD.

El asma es una enfermedad crónica que se caracteriza por una inflamación de las vías aéreas y una respuesta exagerada, lo que conlleva una obstrucción intermitente de las vías aéreas y los consiguientes síntomas y exacerbaciones. Los corticoides inhalados constituyen un componente fundamental en la prevención de las complicaciones a corto y largo plazo asociadas a un control inadecuado del asma. Sin embargo, muchos pacientes continúan sufriendo síntomas persistentes y exacerbaciones a pesar de recibir dosis bajas-moderadas de corticoides inhalados (400-800 mcg/día de beclometasona o equivalente). En estos pacientes asmáticos sintomáticos, las guías aconsejan el añadir al tratamiento un beta-2 agonista de larga acción.

Recientemente se han publicado los resultados del estudio SMART (Salmeterol Multi-centre AsthmaResearch Trial). El estudio aleatorizado, doble-ciego, paralelo fue diseñado para comparar los efectos de añadir salmeterol, 42 mcg/2 veces al día o placebo durante 28 semanas. Se pensaba enrolar a 60.000 pacientes asmáticos. Sin embargo, el estudio fue detenido prematuramente ya que en un análisis preliminar se observó un aumento de la mortalidad en los pacientes que estaban utilizando salmeterol. Como consecuencia de este hecho, la FDA publicó una nota de seguridad en la que se advertía a médicos y pacientes del incremento de la mortalidad en aquellos pacientes asmáticos en tratamiento con beta-2 agonistas de larga acción. En un análisis posterior de los datos se observó que la mayoría de los casos de muerte por causa respiratoria eran afroamericanos (que constituían solamente el 18% de la población del estudio). Por otra parte, también se observó que únicamente el 38% de los afroamericanos estaban en tratamiento con corticoides inhalados, y solamente algo menos del 50% de la población total enrolada en el estudio. Los autores se plantean si es mejor seguir utilizando beta-2 agonistas de larga acción o cambiar de tratamiento y añadir antagonistas del receptor de los leucotrienos o beta-2 agonistas de corta acción. Lo que sí que parece evidente es la importancia de continuar el tratamiento con los corticoides inhalados en ese tipo de pacientes. La polémica está servida (67 referencias).

2.  BULIMIA: LOS TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS SON POCO EFICACES. Tratar un síntoma no es tratar una enfermedad.

Rev Prescrire. 2006;26:602-7.

Palabras clave: BULIMIA, VÓMITOS, TRATAMIENTO, PSICOTERAPIA, ANTIDEPRESIVOS, FLUOXETINA.

La bulimia es un problema de comportamiento alimentario caracterizado por crisis de ingestión de grandes cantidades de comida con mucha rapidez, sin hambre y con sensación de pérdida de control, seguidas de vómitos provocados, uso de laxantes, diuréticos o de ayunos o ejercicios físicos excesivos.

La bulimia comienza generalmente al final de la adolescencia y afecta sobre todo a las chicas. No se conoce su causa, su evolución va acompañada de recaídas y no se conocen bien sus efectos a largo plazo.

Las complicaciones físicas a veces son graves debido a los vómitos repetidos o al exceso de laxantes, así aparecen esofagitis, erosiones del esmalte dental, hipokalemia…

Los principales tratamientos evaluados son la psicoterapia cognitiva y comportamental y algunos antidepresivos. Los ensayos que comparan la terapia cognitiva y comportamental con la ausencia de tratamiento, son favorables a la psicoterapia pero con un nivel de pruebas modesto. Los antidepresivos también parecen tener una eficacia modesta, sin muchas diferencias entre ellos. Fluoxetina frente a placebo ha mostrado un efecto modesto sobre los vómitos (de 2 a 4 vómitos menos por semana), efecto que no persiste pasados tres meses de tratamiento.

Los ensayos que comparan la psicoterapia con los antidepresivos no permiten saber cuál es el tratamiento más eficaz. Añadir un antidepresivo a la psicoterapia tampoco parece aumentar de forma tangible los beneficios para el paciente.

En relación a los efectos adversos, la psicoterapia cognitiva y comportamental no parece ser el origen de efectos adversos graves pero puede conllevar algún problema de personalidad. Los antidepresivos tienen algunas veces efectos adversos graves y se deben evitar durante el embarazo.

En la práctica antes de encarar un tratamiento, hay que centrarse en el paciente y su entorno y después definir con él los objetivos (23 referencias).

3.  TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS EN ADOLESCENTES

Cutts S.
Practitioner. 2006;26:602-7.

Palabras clave: ESCOLIOSIS, ADOLESCENCIA.

La escoliosis es una deformidad lateral de la columna vertebral. Existen 2 tipos de escoliosis:

• Escoliosis infantil idiopática: afecta a niños entre el nacimiento y los 3 meses de vida. En muchos de los casos se resuelve espontáneamente sin tratamiento antes de los 2-3 años de vida.
• Escoliosis adolescente idiopática: es la más frecuente y afecta a chicos entre los 10 y los 20 años. Afecta aproximadamente al 4% de los adolescentes y es más frecuente en chicas que en chicos.

El primer paso en el diagnóstico consiste en determinar si se trata de una escoliosis estructural o postural. La escoliosis adolescente idiopática, es más frecuente en adolescentes altos y no produce dolor. Por lo que puede pasar desapercibida.

Tratamiento:
- Utilización de tirantes.
- Cirugía: se realiza en los casos más severos (4 referencias).

4.  TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Helme RD.
Aust Prescr. 2006;29:72-5.

Palabras clave: DOLOR NEUROPÁTICO, TRATAMIENTO, ANTIDEPRESIVOS, ANTICONVULSIVANTES, ANALGÉSICOS, NEURALGIAS.

El dolor neuropático se define como el dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso periférico o central. En este tipo de dolor las neuronas están sensibilizadas y se activan de forma espontánea o anormal, de forma que si esto se mantiene el dolor se convierte en crónico y muchas veces es difícil de tratar.

El tratamiento farmacológico consiste en desestimular el input neuronal mediante la supresión de la función axonal o mediante el bloqueo de los neurotransmisores. Los medicamentos utilizados para tratar el dolor neuropático se pueden dividir en dos grupos: aquéllos utilizados para otras patologías pero que han resultado ser útiles para reducir el dolor del sistema nervioso y los analgésicos.

- Antidepresivos: los más utilizados han sido los tricíclicos y hay muy poca evidencia con el resto. Venlafaxina podría ser útil.
- Anticonvulsivantes: se han utilizado muy frecuentemente para el tratamiento del dolor neuropático, pero todos producen somnolencia, mareos y ataxia. Hasta hace poco había poca evidencia sobre su eficacia pero gabapentina y pregabalina se han estudiado en pacientes con neuropatía diabética y neuralgia post-herpética.
- Analgésicos: algunos no son efectivos ya que a menudo hay un componente nociceptivo en el dolor del paciente. Los opioides funcionan en dolores que no han respondido a otros medicamentos, pero no muestran beneficios en fibromialgia, colon irritable y jaqueca tensional.

El tratamiento de las neuralgias, aparte de la post-herpética, hay que considerarlo por separado ya que éstas tienen una patofisiología distinta y no están asociadas con anomalías sensoriales en los exámenes. Normalmente responden al tratamiento con carbamazepina, si no es así se puede utilizar oxcarbamazepina, lamotrigina, gabapentina y baclofeno, aunque ninguno de estos tratamientos ha sido adecuadamente estudiado (10 referencias).

5.  DIETA BAJA EN GRASA Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA INVASIVO

The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial.
JAMA 2006;295:629-42.

Palabras clave: DIETA BAJA EN GRASA, CÁNCER DE MAMA.

INTRODUCCIÓN: desde hace décadas se ha pensado que una dieta baja en grasas puede reducir el riesgo de cáncer de mama, sin embargo esto no ha sido puesto en manifiesto por un ensayo clínico controlado.

OBJETIVO: evaluar los efectos de una dieta baja en grasas sobre el riesgo de cáncer de mama.

METODOLOGÍA: ensayo clínico aleatorizado controlado en el que participaron 48.835 mujeres postmenopáusicas de edades comprendidas entre 50-79 años sin cáncer de mama previo. Las mujeres fueron aleatorizadas al grupo intervención (19.541 mujeres) en las que la ingesta de grasas estuviera por debajo del 20% de su ingesta calórica y en las que se promovía también un aumento de la ingesta de verduras y frutas (al menos 5 porciones al día) y un aumento de la ingesta de cereales (al menos 6 porciones al día). 29.294 mujeres fueron aleatorizadas al grupo control y a éstas no se les hizo ninguna recomendación dietética.

RESULTADOS: La ingesta de grasas en la dieta fue significativamente menor en el grupo intervención que en el grupo control. El número de mujeres que desarrollaron cáncer de mama invasivo en los 8,1 años de seguimiento (tasa de incidencia anualizada) fue de 655 (0,42%) en el grupo intervención y 1.072 (0,45%) en el grupo control, HR=0,91; IC 95% 0,83-1,01. Análisis secundarios sugieren un HR más bajo en las mujeres con dieta baja en grasas.

CONCLUSIONES: en las mujeres postmenopáusicas, una dieta baja en grasas durante 8,1 años no redujo el riesgo de cáncer mama (51 referencias).

6. DIETA BAJA EN GRASA Y RIESGO DE CÁNCER COLORRECTAL

The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial.
JAMA 2006;295:643-54.

Palabras clave: DIETA BAJA EN GRASA, CÁNCER COLORRECTAL.

INTRODUCCIÓN: estudios observacionales y ensayos en los que se ha estudiado la recurrencia de los pólipos no son concluyentes en cuanto a si una dieta baja en grasas tiene algún efecto sobre el riesgo de cáncer colorrectal. Es necesario un ensayo clínico preventivo para dirimir esta cuestión.

OBJETIVO: evaluar los efectos de una dieta baja en grasas sobre el riesgo de cáncer colorrectal en mujeres postmenopáusicas.

METODOLOGÍA: ensayo clínico aleatorizado controlado en el que participaron 48.835 mujeres postmenopáusicas de edades comprendidas entre 50-79 años sin cáncer de mama previo. Las mujeres fueron aleatorizadas al grupo intervención (19.541 mujeres) en las que la ingesta de grasas estuviera por debajo del 20% de su ingesta calórica y en las que se promovía también un aumento de la ingesta de verduras y frutas (al menos 5 porciones al día) y un aumento de la ingesta de cereales (al menos 6 porciones al día). 29.294 mujeres fueron aleatorizadas al grupo control y a éstas no se les hizo ninguna recomendación dietética. La variable principal es la incidencia de cáncer colorrectal invasivo.

RESULTADOS: La ingesta de grasas en la dieta fue significativamente menor en el grupo intervención que en el grupo control. Se observaron 480 casos de cáncer colorrectal invasivo durante el periodo de seguimiento de 8,1 años. No se observó una reducción del riesgo de cáncer colorrectal en las mujeres con dieta baja en grasas. En el grupo de intervención hubo una incidencia anual de cáncer colorrectal de 0,13% por año mientras que en el grupo control de 0,12% por año; (HR, 1,08; IC 95% 0,90-1,29).

CONCLUSIÓN: en este ensayo, una dieta baja en grasas no redujo el riesgo de cáncer colorrectalinvasivo en mujeres postmenopáusicas durante un seguimiento de 8,1 años (56 referencias).

7. DIETA BAJA EN GRASA Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial.
JAMA 2006;295:655-66.

Palabras clave: DIETA BAJA EN GRASA, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

INTRODUCCIÓN: numerosos estudios epidemiológicos y algunos ensayos clínicos han mostrado la relación entre realizar dieta y la prevención de enfermedad cardiovascular, sin embargo se necesitan más datos a largo plazo.

OBJETIVO: evaluar los efectos de una dieta baja en grasas (con alta ingesta de frutas, verduras y cereales) sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular.

METODOLOGÍA: ensayo clínico aleatorizado controlado en el que participaron 48.835 mujeres postmenopáusicas de edades comprendidas entre 50-79 años. Las mujeres fueron aleatorizadas al grupo intervención (19.541 mujeres) en las que la ingesta de grasas estuviera por debajo del 20% de su ingesta calórica y en las que se promovía también un aumento de la ingesta de verduras y frutas (al menos 5 porciones al día) y un aumento de la ingesta de cereales (al menos 6 porciones al día). 29.294 mujeres fueron aleatorizadas al grupo control y a éstas no se les hizo ninguna recomendación dietética. El seguimiento fue de 8,1 años.

RESULTADOS: La ingesta de grasas en la dieta fue 8,2% menor en el grupo intervención que en el grupo control. Se observaron pequeñas disminuciones en grasas saturadas (2,9%), monoinsaturadas (3,3%) y poliinsaturadas (1,5%). No hubo diferencias significativas en los pacientes que desarrollaron enfermedad cardiocoronaria (HR, 0,97; IC 95% 0,90-1,06), ictus (HR, 1,02; IC 95% 0,90-1,15), o enfermedad cardiovascular (HR, 0,98; IC 95% 0,92-1,05).

CONCLUSIONES: en un periodo de seguimiento de 8,1 años, una dieta baja en grasas no redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres postmenopáusicas. Se sugiere que son necesarias intervenciones más específicas sobre la dieta y el estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular (42 referencias).

8. MODIFICACIÓN DE LA DIETA Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA.

Buzdar AU.
JAMA. 2006;295:691-2.

Palabras clave: DIETA BAJA EN GRASA, CÁNCER COLORRECTAL.

Artículo editorial del artículo nº 5 de este sinopsis. El cáncer de mama es el que se produce con mayor frecuencia en las mujeres de los países occidentales. La incidencia en estos países es 5 veces superior a la incidencia en países en vías de desarrollo. En diferentes estudios se ha observado que una dieta rica en vegetales y cereales se asocia a una mayor incidencia de cáncer de mama. En el estudio nº 5 de este sinopsis no se observaron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de cáncer de mama; sin embargo, la tendencia a desarrollar cáncer de mama fue menor en las mujeres que tenían dieta baja en grasas. Los autores comentan e intentan establecer las causas que puedan explicar dichos resultados (26 referencias).

9. MODIFICACIÓN DE DIETA Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. UN PROBLEMA DE GRASA.

Anderson CAM, Appel LJ.
JAMA. 2006;295:693-5.

Palabras clave: DIETA BAJA EN GRASA, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

Los autores de este editorial comentan que el ensayo WHI de modificación de dieta estaba diseñado para estudiar la influencia de estos cambios dietéticos sobre la incidencia de cáncer de mama y colorrectal. El medir su influencia sobre la enfermedad cardiovascular era una variable secundaria y no estaba específicamente diseñado para ello. No se ha visto que exista una reducción de los eventos cardiovasculares en los pacientes del grupo intervención. Los autores intentan explicar la razón por la que no se han observado reducciones de eventos cardiovasculares, y creen que esto se debe a que las recomendaciones dietéticas eran más laxas que las dadas por la American Heart Association y además no había visitas ni llamadas de refuerzo para recordar que se siguieran dichas recomendaciones dietéticas (17 referencias).

10.  YODO RADIOACTIVO PARA EL TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO

DTB. 2006;44(6):44-8.

Palabras clave: HIPERTIROIDISMO, YODO RADIOACTIVO.

El tratamiento de los pacientes con hipertiroidismo es necesario para reducir sus síntomas y porque esta enfermedad conlleva un aumento del riesgo de muerte de enfermedad cardiovascular.

Este tratamiento está contraindicado en embarazo y lactancia y puede producir efectos adversos como malestar leve y transitorio en la zona donde se encuentra el tiroides. También se han descrito algunos casos de tiroiditis severa que puede provocar una crisis tirotóxica (esto suele ocurrir en pacientes con niveles altos de hormona tiroidea en el momento del tratamiento).

Durante los tres meses posteriores al tratamiento hay que realizar un seguimiento clínico y bioquímico para llevara a cabo un tratamiento de reemplazo de tiroxina antes del desarrollo de un hipotiroidismo subclínico. Además es necesario realizar un seguimiento a lo largo de la vida, consistente en una evaluación anual de la función tiroidea.

Tras haber recibido tratamiento con yodo radioactivo existe un riesgo teórico de daño por exposición a radiación que afectar a las personas cercanas al paciente, por lo que se deben cumplir una serie de instrucciones para minimizar riesgos.

Además de este tratamiento se pueden usar fármacos como propiltiouracilo y carbimazol y cirugía. La elección del tratamiento depende de varios factores como son: causa del hipertiroidismo, tamaño del bocio, edad y circunstancias sociales del paciente (46 referencias).

11.  FACTORES QUE PREDISPONEN AL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO EN MUJERES: REVISIÓN SISTEMÁTICA

Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K.
BMJ. 2006;332:749-51.

Palabras clave: DOLOR PÉLVICO CRONICO, PATOLOGÍA PÉLVICA, PELVIS, MUJER.

OBJETIVO: evaluar los factores que predisponen al dolor pélvico crónico y recurrente en las mujeres.

MÉTODOS: revisión sistemática de los estudios relevantes sin restricciones en el lenguaje, identificados en Medline, Embase, PsycINFO, Cochrane Library, SCISEARCH, conferencias y bibliografía de artículos y revisiones. Se comparó la exposición a los factores de riesgo entre mujeres con dolor pélvico y sin dolor pélvico. Los resultados se agruparon en subgrupos definidos por el tipo de dolor y los factores de riesgo.

RESULTADOS: se encontraron 122 estudios (en 111 artículos) de los que 63 (en 64.286 mujeres) evaluaban 54 factores de riesgo de dismenorrea, 19 (en 18.601 mujeres) evaluaban 14 factores de riesgo de dispareunia y 40 (en 12.040 mujeres) evaluaban 48 factores de dolor pélvico no cíclico.
Con la dismenorrea se asociaron la edad <30 años, un índice de masa corporal bajo, el hábito de fumar, la menarquia temprana (<12 años), los ciclos largos, la hipermenorrea, no haber tenido hijos, el síndrome premenstrual, la esterilización, la sospecha clínica de enfermedad inflamatoria pélvica, el abuso sexual y síntomas psicológicos. Se asociaron negativamente a la dismenorrea la edad joven en el primer parto, el ejercicio y los anticonceptivos orales. A la dispareunia se asociaron la menopausia, la enfermedad inflamatoria pélvica, el abuso sexual, la ansiedad y la depresión. Se asociaron el abuso de drogas o alcohol, el aborto, la hipermenorrea, la enfermedad inflamatoria pélvica, la cesárea previa, la patología pélvica, el abuso sexual y los trastornos psicológicos, con un aumento del riesgo de dolor pélvico no cíclico.

CONCLUSIÓN: varios factores ginecológicos y psicosociales están muy relacionados con el dolor pélvico crónico. Son necesarios ensayos controlados aleatorizados para evaluar la relevancia clínica de dichos factores potencialmente modificables (57 referencias).

12.  SCREENING POBLACIONAL PARA EL CÁNCER COLORRECTAL

DTB. 2006;44:65-8.

Palabras clave: SCREENING, CÁNCER COLORRECTAL.

En el Reino Unido se ha introducido un programa nacional de screening instestinal debido a que cada año mueren allí unas 16.000 personas de cáncer colorrectal. Alrededor del 55% de las personas padecen un cáncer avanzado que se ha extendido a los nódulos linfáticos, tienen metástasis en otros órganos o el cáncer está tan avanzado que no es probable que la cirugía sea la solución. La supervivencia global a los 5 años para este tipo de cáncer en el Reino Unido es del 47-51% (comparado con el 64% de los Estados Unidos), pero es sólo del 7%, como mucho, en aquellas personas que presentan metástasis.

Se acepta de forma general que la mayoría de los cánceres colorrectales surgen a partir de adenomas (polipos adenomatosos) que se desarrollan durante años. Un programa de screening ideal sería aquel que detectara los cánceres en estadios tempranos o detectara adenomas antes de que el cáncer se desarrollara. También debería ser: sensible para tener un número bajo de falsos negativas y lo suficientemente específico para asegurar que los pacientes no sufrirán investigaciones extras innecesarias (bajo porcentaje de falsos positivos), barato, reproducible y seguro. Antes de usar un screening en la población se deben realizar ensayos clínicos aleatorizados controlados.

El screening se puede realizar mediante pruebas para detectar sangre fecal oculta (detección de sangrado de cánceres en estadios tempranos), que es uno de los tests más utilizado para el screening de cáncer de colon, mediante sigmoidoscopia flexible o mediante colonoscopia. Varios ensayos clínicos han mostrado que los tests de detección de sangre fecal oculta reducen la mortalidad debida al cáncer de colon, pero se desconoce si las otras opciones ofrecen los mismos beneficios.

En el Reino Unido se ha introducido la prueba de screening de detección de sangre fecal oculta. Sin embargo se va a aplicar a un rango de edad que oscila entre los 60-90 años, con lo que puede resultar menos efectiva en la reducción de la mortalidad por cáncer que lo predicho en los ensayos clínicos, los que incluían una rango de edad más amplio (35 referencias).

13.  DIAGNOSIS Y TRATAMIENTO DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

McVeigh CM, Cairns AP.
BMJ. 2006;333:581-5.

Palabras clave: ESPONDILITIS ANQUILOSANTE, TRATAMIENTO, AINE, ANTI-TNF.

La espondilitis anquilosante es una enfermedad reumática inflamatoria crónica que afecta en primer lugar a las articulaciones sacroiliacas y a la columna vertebral. Su prevalencia se estima entre un 0,1% y un 2,0% en distintas poblaciones.

Su diagnóstico temprano puede ser difícil pero es importante y el uso de imágenes de resonancia magnética de las articulaciones sacroiliacas puede ser de gran ayuda al inicio de la enfermedad.

El tratamiento comienza tradicionalmente con la fisioterapia, una revisión Cochrane ha concluido que la fisioterapia tiene efectos beneficiosos en los pacientes pero que no está claro qué protocolo específico debería utilizarse; con el uso regular de AINE (la elección de cuál se debe usar debe basarse en las características de cada paciente) y en caso de que éstos estén contraindicados o no se toleren se puede usar paracetamol u opioides; o con el uso de corticoides y algunas veces con sulfasalazina.

Los medicamentos inhibidores del factor de necrosis tumoral: etanercept, infliximab y adalimumab, han revolucionado el tratamiento de esta patología. Los resultados de ensayos clínicos aleatorizados controlados muestran que son efectivos, por lo que se debería considerar su uso en pacientes con enfermedad activa a pesar del uso de tratamientos convencionales. Su uso conlleva el riesgo de efectos adversos serios como tuberculosis y aumento de infecciones. También son caros y los análisis de coste-beneficio son complejos (29 referencias).

14.  *CRISIS ASMÁTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Vigatà JM, Flor X, Rodríguez M.
FMC. 2006;13(8):424-34.

Palabras clave: ASMA, CRISIS, ATENCIÓN PRIMARIA, URGENCIAS RESPIRATORIAS

Las exacerbaciones asmáticas constituyen una de las causas más frecuentes de las urgencias respiratorias tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria. La atención primaria tiene un lugar privilegiado para poder asumir el control del asma de una forma correcta y resolver la mayoría de las crisis.

El manejo inicial de las crisis debe ir encaminado a establecer la gravedad de éstas combinando las medidas del flujo espiratorio máximo (FEM) con los parámetros clínicos. A la vez que se realiza la valoración inicial se deben comenzar las primeras medidas terapéuticas.
Es necesario enseñar a los pacientes a reconocer los indicadores precoces de las agudizaciones, como pueden ser la tos (sobre todo nocturna), el aumento de la disnea, la peor tolerancia al esfuerzo, el aumento de la necesidad de broncodilatadores y la disminución del FEM.

En atención primaria, el tratamiento de las crisis se fundamenta en tres pilares básicos: altas dosis de beta-2 agonistas inhalados, corticoides orales y oxigenoterapia en los casos necesarios. En el momento del alta, todas las crisis deberían ser candidatas a corticoides sistémicos, a excepción de las leves, que responden al tratamiento con beta-2 adrenérgicos de corta duración. Los corticoides sistémicos previenen la progresión de las exacerbaciones, disminuyendo los ingresos hospitalarios y más visitas, y reduciendo también las morbimortalidad debida al asma.

La atención adecuada de una crisis no finaliza al alta; éste es un buen momento para reforzar la educación sanitaria, insistir en la medicación, revisar la técnica inhalatoria y la medición del FEM, así como para fijar la consulta médica de control y seguimiento (105 referencias).

15.  INGESTA DE PESCADO, CONTAMINANTES Y SALUD HUMANA. Evaluando riesgos y beneficios.

Mozzaffarian D, Rimm EB.
JAMA. 2006;296(8):1885-99.

Palabras clave: PESCADO, ÁCIDOS GRASOS. METILMERCURIO, DIOXINAS.

OBTENCIÓN DE DATOS: se realizó una búsqueda en MEDLINE, informes gubernamentales y metanálisis, además de revisiones de bibliografía y contactos con investigadores principales. El objetivo fue identificar informes publicados hasta abril de 2006 que evaluaran la ingesta de pescado o de aceite de pescado y el riesgo cardiovascular; efectos del metilmercurio y el aceite de pescado en el desarrollo neuronal temprano; riesgos del metilmercurio y problemas cardiovasculares y neurológicos en adultos y riesgos para la salud de dioxinas y bifenilos policlorados que se encuentran en el pescado.

SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA: el consumo moderado de pescado (1-2 raciones a la semana), especialmente de especies ricas en ácidos grasos n-3 ácidos eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA), reduce el riesgo de muerte coronaria en un 36% (IC95% 20-50%; p<0,01) y la mortalidad total en un 17% (IC95% 0-32%; p=0,046) y puede afectar de forma favorable a otros resultados clínicos. Las mujeres en edad fértil o en periodo de lactancia deberían consumir dos raciones de marisco a la semana, limitando la ingesta de algunas especies. Los efectos sobre la salud de niveles bajos de metilmercurio en adultos no están establecidos con claridad, pero el metilmercurio puede disminuir de forma modesta los efectos cardiovasculares beneficiosos de la ingesta de pescado. Los niveles de dioxinas y bifenilos policlorados en el pescado son bajos y los efectos carcinogénicos u otros que pudieran producir son menores que los beneficios potenciales de la ingesta de pescado.

CONCLUSIONES: basados en la fuerza de la evidencia y la magnitud potencial del efecto, los beneficios de la ingesta de pescado superan los riesgos potenciales. Para mujeres en edad fértil, los beneficios de una ingesta de pescado modesta, excepto algunas especies, también supera los riesgos (207 referencias).

16.  FALLO RENAL AGUDO

Hilton R.
BMJ. 2006;333(8):786-90.

Palabras clave: FALLO RENAL AGUDO, PREVENCIÓN.

El fallo renal agudo se caracteriza por una rápida caída de la tasa de filtración glomerular, que se manifiesta de forma clínica en un aumento de urea y creatinina brusco y mantenido. Cada vez es más común y particularmente en pacientes hospitalizados, ancianos y pacientes críticos, conllevando una alta mortalidad.

La causa más común de fallo renal en hospitalizados es la necrosis tubular aguda que puede aparecer como resultado de sepsis, hipotensión y uso de medicamentos o medios de radiocontraste.

La clave para la prevención es identificar las personas de riesgo: ancianos, pacientes con diabetes, hipertensión o enfermedad vascular, y aquellos con fallo renal ya existente. Las medidas preventivas incluyen un adecuado mantenimiento de la presión sanguínea y estado volumétricos y evitar agentes potencialmente nefrotóxicos, en particular AINE, IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado limitar la progresión del fallo renal agudo. En todos los casos se debe consultar con un nefrólogo (23 referencias).

17.  MEDICAMENTOS PARA LA INFECCIÓN POR VIH

Treat Guidel Med Lett. 2006;4(50):67-76.

Palabras clave: VIH, TRATAMIENTO, EFECTOS ADVERSOS, INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA, INHIBIDORES DE LA PROTEASA.

La aprobación de nuevos medicamentos y las preocupaciones continuas sobre la toxicidad y resistencia de los mismos, ha impulsado la realización de nuevas guías de tratamiento con antirretrovirales. Así ahora se recomienda la realización de test de resistencia antes de comenzar la terapia antiviral

La infección por VIH se trata con combinaciones de medicamentos a la vez que se monitoriza la carga viral y el recuento de células CD4 del paciente. Dependiendo del resultado de los test de resistencia la terapia de elección inicial incluiría un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa, generalmente efavirenz que tiene menos efectos adversos que nevirapina, o una combinación de inhibidores de la proteasa como lopinavir/ritonavir, combinados con dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. Si esos regímenes no pueden ser utilizados, la última opción para la terapia inicial sería abacavir más lamivudina y zidovudina. Cuando la enfermedad está más avanzada, las combinaciones deben basarse en los test de resistencia e incluir dos o más medicamentos activos. Regímenes que contengan darunavir o tipranavir, ambos combinados con enfuvirtida, pueden ser de gran ayuda en pacientes pretratados. Para todos los pacientes, se debería utilizar la monitorización de la carga viral y del contaje de células CD4 para guiar la terapia.

En el artículo se hace una revisión de los distintos medicamentos utilizados en tratamiento del VIH con sus efectos adversos y se acompaña de varias tablas sobre dosis y costos; regímenes de tratamiento y medicamentos que no deberían usarse conjuntamente con otros (28 referencias).

18.  SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS

TRyan M, Slevin JT.
Am J Health-Syst Pharm. 2006;63:1599-1612.

Palabras clave: SINDROME PIERNAS INQUIETAS, TRATAMIENTO, LEVODOPA, MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS.

El síndrome de piernas inquietas se describió por primera vez en el siglo XVII y con mayor profundidad en 1945. Es un trastorno común que se da aproximadamente en un 10% de la población. Los pacientes que lo padecen lo describen como ganas de moverse o sensaciones incómodas y dolor, que comienzan o empeoran durante el descanso o inactividad, por ejemplo cuando se está sentado o tumbado. Estos síntomas hacen que algunos pacientes tengan problemas para dormir.

Este síndrome puede ser primario o derivar de causas secundarias que conducen a un déficit de hierro. En el síndrome de piernas inquietas primario existe un componente familiar, pero los mecanismos subyacentes permanecen desconocidos. De los individuos con características asociadas con estados de deficiencia de hierro, incluyendo embarazo, fallo renal y anemia, el 25-30% pueden desarrollar este síndrome.

Los objetivos de tratamiento incluyen una mejoría en los síntomas y en la calidad de vida de los pacientes. Los datos relativos al tratamiento son limitados. Los tratamientos farmacológicos incluyen suplementos de hierro, levodopa, agonistas dopaminérgicos, anticonvulsivantes, opioides y benzodiazepinas. No hay ensayos clínicos sistemáticos para terapias no farmacológicas, pero una buena higiene del sueño y evitar el consumo de alcohol, cafeína y nicotina puede mejorar los síntomas (125 referencias).

19.  VALORACIÓN DE LA OBESIDAD Y SUS IMPLICACIONES CLÍNICAS

Han TS, Sattar N, Lean M.
BMJ. 2006;333:695-8.

Palabras clave: OBESIDAD. ÍNDICE DE MASA CORPORAL, CIRCUNFERENCIA DE CINTURA, ANTROPOMETRÍA.

Artículo de revisión de los métodos de valoración de la obesidad.
En general, las medidas de peso corporal y de las dimensiones corporales (antropometría) se han utilizado para reflejar la grasa corporal en grandes estudios epidemiológicos y en el ámbito clínico ya que dichas mediciones proporcionan una vía rápida y barata de estimación de la obesidad y de la distribución de la grasa. La densitometría y las técnicas de imagen (TAC, resonancia magnética) se han utilizado en estudios de menor escala. La bioimpedancia (técnica basada en la resistencia que ofrecen el agua y los tejidos corporales al paso de una corriente eléctrica) estima el contenido en agua total del cuerpo como componente de la masa corporal magra; por ello la estimación de la masa grasa con esta técnica es relativamente débil.

Se presenta la clasificación de la obesidad según la OMS mediante el índice de masa corporal. El IMC continúa siendo útil pero la circunferencia de la cintura es una alternativa sencilla con un valor añadido para predecir complicaciones metabólicas y vasculares, ya que es el mejor predictor antropométrico de la grasa visceral. Se presentan también los niveles de riesgo para la salud asociados a la circunferencia de la cintura, para hombres y mujeres de raza blanca. Asimismo, se da la clasificación de sobrepeso y obesidad según el IMC, la circunferencia de la cintura y el riesgo de enfermedad asociado (diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular). Por último, y mediante una tabla, se comparan las ventajas e inconvenientes de la utilización del IMC versus la circunferencia de cintura.

En resumen, la identificación de la población con sobrepeso, particularmente con acumulación de grasa visceral, es esencial para dirigir futuras intervenciones. El IMC y la circunferencia de la cintura están bien validados y disponibles para todo profesional de la salud. La circunferencia de la cintura es discutiblemente mejor, si bien ambas mediciones son simples y el cambio está mejor monitorizado con el seguimiento del peso corporal. Los métodos de “caja negra” como la bioimpedancia no añaden mucho y métodos aún más complejos permanecen en el campo de la investigación (8 referencias).

20.  MEDICAMENTOS PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Treat Guidel Medl Letter. 2006;4(43):11-6.

Palabras clave: SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE, TRATAMIENTO, DIETA.

El síndrome del intestino irritable (SII) se caracteriza por dolor o malestar abdominal crónico y hábitos intestinales alterados.

En esta guía se recogen los consejos dietéticos, de ingesta y fuentes de fibra, así como el papel de los medicamentos en el tratamiento del SII: laxantes, antidiarreicos, antiespasmódicos, antagonistas de los receptores 5-HT3 de la serotonina (alosetron) y agonistas de los receptores 5-HT4 de la serotonina (tegaserod), antidepresivos, antibióticos y prebióticos; también se presenta el papel de la terapia cognitiva-conductual.

El manejo del SII está guiado por los síntomas predominantes del paciente y su gravedad. Los pacientes con SII leve responden a cambios de la dieta y los estilos de vida. Los tratamientos farmacológicos se reservan a pacientes con síntomas moderados a graves. El tratamiento estándar para síntomas moderados son los antiespasmódicos, laxantes y loperamida. Los síntomas graves pueden responder a los antidepresivos, tegaserod y alosetron. Las intervenciones psicológicas pueden ser beneficiosas para los pacientes con enfermedad moderada a grave y para casos refractarios (45 referencias).