1. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON HEPATITIS C EN ATENCIÓN PRIMARIA.
2. *TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ¿HAY ALGO NUEVO?
3. VACUNAS DE LA VARICELA (VARILRIX®, VARIVAX®) UN BALANCE BENEFICIOS-RIESGOS FAVORABLE PARA CIERTOS SUJETOS.
4. PRESENCIA DE LOS REPRESENTANTES DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA EN LOS CENTROS DE SALUD.
5. ANALGÉSICOS EN LA LACTANCIA. NO A LA SUSPENSIÓN SISTEMÁTICA DE LA LACTANCIA.
6. HIPERHIDROSIS LOCALIZADA PRIMARIA.
7. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES: LOS ISQUÉMICOS LOS MÁS FRECUENTES.
8. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: REVISIÓN INICIAL.
9. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN FASE AGUDA
10. EFECTOS VASCULARES DE LOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2.
11. *ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN EL PACIENTE ANCIANO.
12. METANÁLISIS: ACUPUNTURA PARA EL DOLOR LUMBAR.
13. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA.
14. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA EL TRASTORNO BIPOLAR: 1- EPISODIOS MANIACOS AGUDOS O DEPRESIVOS.
15. DIFERENCIAS EN LOS RESULTADOS DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EN TRATAMIENTO CON CELECOXIB, ROFECOXIB O ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: ESTUDIO BASADO EN LA POBLACIÓN.
16. RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA-2 O ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: ANALISIS DE CASOS CONTROL ANIDADOS BASADO EN LA POBLACIÓN.
17. DOSIS BAJAS DE ASPIRINA PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER. ESTUDIO WOMEN’S HEALTH: ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO ALEATORIZADO.
18. ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Y DE LA INFECCIÓN DE TUBERCULOSIS LATENTE.
19. MANEJO FARMACOLÓGICO Y QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS.
20. ANALGÉSICOS OPIOIDES PARA EL DOLOR CANCEROSO EN ATENCIÓN PRIMARIA.

La vía de transmisión más frecuente del virus de la hepatitis C es la sanguínea y con menos frecuencia la sexual, la transmisión vertical de madres a hijos, los tatuajes y piercings realizados con equipos contaminados y exposición al virus durante procesos médicos o dentales sobre todo en países donde la hepatitis C es común y la higiene escasa.

Para muchos pacientes, el diagnóstico de la hepatitis C va a suponer un trauma, sobre todo si son asintomáticos, por ello deben ser aconsejados sin juzgar el comportamiento previo a la infección sea éste el que sea.

Alcohol: todos los pacientes diagnosticados con hepatitis C deben evitar el alcohol o reducir su consumo lo máximo posible.
Medidas higiénicas: los pacientes no deben compartir las cuchillas de afeitar, los cepillos de dientes o cualquier otro objeto que pudiera estar contaminado con sangre. Con estas precauciones, la transmisión de la hepatitis C a los miembros de la familia es poco probable. También se debería informar al médico de familia y al dentista de que se padece esta enfermedad.
Relaciones sexuales: Los estudios sugieren que menos del 5% de las parejas sexuales regulares de los pacientes con hepatitis C se infectarán, pero el riesgo aumenta si se tienen varias parejas, por ello hay que aconsejar el uso de preservativos.
Obesidad: No se sabe si la pérdida de peso reduce el riesgo, sin embargo es aconsejable recomendar a los pacientes obesos que pierdan peso.

El tratamiento farmacológico es instaurado normalmente por un especialista y éste normalmente comprende terapia antiviral. El tratamiento de elección para hepatitis crónica de moderada a severa es la combinación de peginterferon alfa y ribavirina. Si éste falla hay pocas opciones de tratamiento, si se desarrolla cirrosis hay que vigilar la aparición de varices y de carcinoma hepatocelular. Los pacientes que desarrollan enfermedad hepática descompensada deberían ser candidatos para transplante de hígado (15 referencias).

La enfermedad de Alzheimer (EA) supone un importante problema de salud al constituir una de las principales causas de incapacidad entre las personas mayores. Es una enfermedad compleja que puede manifestarse de forma muy heterogénea, probablemente debido a los diversos factores etiopatogénicos relacionados con ella.

El tratamiento farmacológico tiene dos objetivos: el tratamiento sintomático de los trastornos psiquiátricos asociados a la enfermedad y mejorar y retrasar el deterioro cognitivo. En la actualidad no se dispone de un tratamiento curativo que sea realmente eficaz, si bien en los últimos años, a medida que se han conocido nuevos mecanismos implicados en la patogenia, se han desarrollado nuevas estrategias terapéuticas incorporándose cuatro nuevos fármacos al arsenal terapéutico: tres anticolinesterásicos (donepezilo, rivastigmina y galantamina) y un antiglutamatérgico (memantina), que pueden paliar o quizá retrasar la enfermedad.

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa, son los agentes mejor estudiados y constituyen los primeros fármacos que mostraron cierta eficacia en el tratamiento de la EA y constituyen hoy en día el tratamiento de referencia en las formas moderadamente graves. Memantina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA y se considera como alternativa a los inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes que no los toleren.

En el tratamiento de las formas graves no se dispone de ningún fármaco que haya mostrado un interés clínico relevante. En relación al uso combinado de donepezilo y memantina, por el momento, los resultados del único ensayo clínico publicado no parecen justificar su uso, al desconocerse la tasa de los pacientes que presentaron una respuesta clínica favorable.

En la práctica clínica es común la combinación de un inhibidor de la acetilcolinesterasa con la vitamina E, si bien, no se han publicado ensayos que apoyen la eficacia de esta combinación (24 referencias).

La varicela es una enfermedad en general benigna. Los casos graves sobrevienen sobre todo entre los pacientes inmunodeprimidos, los adultos y las embarazadas (y los fetos).
Existen dos vacunas comercializadas, Varilrix® y Varivax®, contra la varicela, vivas atenuadas y derivadas de la misma cepa Oka.

En los niños inmunodeprimidos la evaluación clínica es insuficiente.

No se dispone de estudios que evalúen los beneficios de una vacunación sistemática de mujeres en edad fértil por las complicaciones en la mujer embarazada.

Estudios de inmunogenicidad en varios miles de niños de entre 1 y 12 años, no inmunodeprimidos, han mostrado que la vacuna era inmunogénica en prácticamente todos los niños tras una única inyección. Otros estudios comparativos han mostrado que dos inyecciones con un intervalo de al menos 2 meses son preferibles en adolescentes y adultos.

Un ensayo doble ciego versus placebo, con 513 niños no inmunodeprimidos ha mostrado para Varilrix® un índice de protección del 88%, con una duración mediana de seguimiento de 29 meses, pero no se conoce lo que ocurre con las varicelas graves. El seguimiento durante más de 13 años de 9.202 niños de 12 meses a 12 años vacunados con Varivax® puso en evidencia un fracaso del 12,5%; entre los fracasos, el 1,7% fueron graves.

Los niños no inmunodeprimidos vacunados en los 3 días que siguen a una contaminación están parcialmente protegidos, según un estudio con Varilrix® (n=104) y dos estudios pequeños con Varivax® (n=10 y n=42). En este contexto, no hay disponibles datos con adultos.

En sujetos no inmunodeprimidos, son frecuentes los efectos adversos locales, fiebre y erupciones. En ocasiones, la erupción es variceliforme y corresponde a una infección por el virus de la vacuna. En el caso de Varivax®, se dispone también de seguimiento de farmacovigilancia, que no han mostrado efectos adversos graves.

En sujetos inmunodeprimidos se han descrito infecciones diseminadas o prolongadas por el virus de la vacuna.

La vacunación contra la varicela de los sujetos no inmunodeprimidos parece poco susceptible de transmitir la varicela al entorno del sujeto vacunado, y no parece que aumente el riesgo de herpes zóster en el niño vacunado. No se ha demostrado actualmente que la vacunación contra la varicela aumente la incidencia de herpes zóster en la población general.

Los datos de vacunación en mujeres embarazadas son escasos. En la práctica, por prudencia, hay que evitar la vacunación.

La benignidad de la varicela en la infancia y las cuestiones que quedan sin aclarar son inconvenientes para una vacunación sistemática en masa. En la práctica, la vacunación contra la varicela debe restringirse a ciertos grupos de adultos no inmunizados no inmunodeprimidos susceptibles de transmitir la varicela (personal sanitario, de guarderías), al entorno de un inmunodeprimido, a los adultos en contacto reciente (menos de 3 días) con un caso de varicela, a los niños que van a la guardería. La vacunación de pacientes inmunodeprimidos se reserva a discusión caso por caso.

Varivax® y Varilrix® son similares en su balance beneficios-riesgos, aunque los datos de farmacovigilancia disponibles son más numerosos para Varivax®, lo que conlleva preferir su utilización (56 referencias).

Artículo editorial en el que se realiza una reflexión sobre la visita médica en los centros de salud. El autor opina que el sistema de visitas de los representantes de la industria en los centros de salud debe enmarcarse en un contexto de relaciones diferentes entre los profesionales sanitarios y la industria, pero éstas deben realizarse con una serie de asunciones y condiciones imprescindibles:

• Es una actividad voluntaria, nadie está obligado a recibir a los representantes de la industria.
  
• No es una actividad propia del médico de familia y contratada por el servicio de salud: debe realizarse fuera del horario laboral o, en su defecto, alargar el horario hasta completarlo.
  
• No puede ni debe interferir en la actividad del médico, que es atender a los pacientes.
  
• Por parte de los representantes debe asumirse el código de buenas prácticas de Farmaindustria.
  

Los datos sobre el uso de analgésicos durante la lactancia materna son escasos, poco precisos y de poca evidencia. En la práctica, los principales analgésicos pueden ser empleados sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Los mejor evaluados son paracetamol, ibuprofeno, codeína y morfina.

Paracetamol se excreta en leche materna en poca cantidad. Su uso se considera compatible con la lactancia.

Ibuprofeno prácticamente no se excreta en leche materna. Es el AINE mejor evaluado en la lactancia. Su uso es compatible con la lactancia. Respecto a la aspirina, es preferible evitar su uso crónico en la lactancia, si bien una toma puntual no supone un peligro.

El uso de codeína 60 mg 4 veces/día durante varios días es compatible con la lactancia de un niño sano. Respecto al uso de tramadol o de dextropropoxifeno, los datos sobre sus consecuencias son escasos. La utilización de morfina es compatible con la lactancia en tratamientos de menos de 48 horas. En el caso de que el tratamiento con un opiáceo tuviera que ser prolongado, o el bebé fuera menor de una semana o prematuro o estuviera enfermo, se recomienda una vigilancia estrecha del niño. En el caso de que el niño tuviera una enfermedad respiratoria lo prudente es suspender o no iniciar la lactancia (39 referencias).

La hiperhidrosis es una sudoración excesiva, más allá de lo necesario para normalizar la temperatura corporal; puede ser objetivada por un test de yodo o por gravimetría. Se distinguen dos formas: la hiperhidrosis generalizada, a menudo secundaria a una enfermedad subyacente, y la hiperhidrosis localizada, en palmas de manos, plantas de los pies, axilas, a menudo idiopática.

El tratamiento de la hiperhidrosis secundaria se basa en el de la enfermedad causal, mientras que el de la hiperhidrosis localizada primaria es función de la molestia sentida por el paciente.
Son de elección los tratamientos locales no invasivos: antitranspirantes con sales de aluminio; ionoforesis con agua de grifo en caso de hiperhidrosis palmar o plantar.
En cuanto a los tratamientos con anticolinérgicos, éstos presentan más inconvenientes que ventajas.
Entre las numerosas técnicas quirúrgicas, las más utilizadas en la actualidad son, por una parte, la exéresis de tejidos cutáneos o subcutáneos en caso de hiperhidrosis axilar, con resultados poco conocidos a largo plazo, y, por otra, la simpatectomía dorsal por vía endoscópica en caso de hiperhidrosis palmar, con efectos adversos importantes.

Para la hiperhidrosis axilar, la inyección intradérmica local de toxina botulínica A en sesiones repetidas cada 4 meses aproximadamente, permite mejorar la calida de vida, con efectos adversos moderados si los pacientes están bien seleccionados y la inyección se realiza correctamente. Su lugar en terapéutica se sitúa tras los tratamientos locales no invasivos y antes de la cirugía.

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son isquémicos en el 80-85% de los casos. Aproximadamente la mitad de ellos son atribuibles a una lesión ateromatosa de las arterias principales. El 20% de los ACV isquémicos se deben a un daño de pequeñas arterias perforantes intracraneales (AVC lacunar). En el 20-30% de los ACV isquémicos está presente una cardiopatía embolígena (sobre todo, fibrilación articular).

Las hemorragias intracerebrales representan el 5-15% de los ACV. Las trombosis venosas cerebrales son poco frecuentes.

Los principales factores de riesgo de ACV son los cardiovasculares habituales: edad, hipertensión arterial, tabaquismo y diabetes.

Con frecuencia los ACV son graves: un año tras el accidente la mitad de los pacientes mueren o quedan inválidos.

Tras un ACV existe riesgo de recidiva, mayor en las primeras semanas que siguen al ACV. Tras un ACV isquémico regresivo, el riesgo de un nuevo ACV o de muerte es de 5-12% en un mes. También aumenta el riesgo de accidente cardiovascular, en particular de infarto de miocardio; pasados los primeros meses tras el ACV, el riesgo global de recidiva de ACV, infarto de miocardio o muerte por enfermedad cardiovascular es de aproximadamente un 7% en un año.

En el manejo del paciente que ha sufrido un ACV, los objetivos inmediatos son determinar el mecanismo del ACV y modificar el pronóstico, así como, a largo plazo, reducir el riesgo de recidiva y el riesgo cardivascular (68 referencias).

En caso de sospecha de accidente cerebrovascular (ACV) es necesario efectuar exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico y descartar otras patologías (epilepsia, migraña, demencia, tumor cerebral) que necesiten tratamiento específico, así como para precisar la naturaleza isquémica o hemorrágica del accidente, lo que condiciona el tratamiento.

El escáner permite reconocer las hemorragias intracerebrales y descartar otras afecciones neurológicas, aunque a menudo es inicialmente normal en caso de ACV isquémico.

La resonancia magnética (RM) con secuencia de difusión parece preferible al escáner en ciertos casos (antecedente de ACV, síntomas mínimos o que evocan accidentes múltiples) por ser más sensible que el escáner para los ACV isquémicos.

La revisión inicial busca las causas y complicaciones que necesiten un tratamiento rápido, así como los factores que permitan una prevención de recidivas. Conlleva un análisis hematológico: ionograma, creatinina, glucosa, velocidad de sedimentación o proteína C reactiva, troponina, lípidos, y un electrocardiograma (ECG).

Las anomalías detectadas en la radiografía pulmonar raramente modifican el manejo del paciente con ACV.

Está justificada una ecografía cardíaca en caso de signos de cardiopatía, aunque el interés de una búsqueda sistemática de un trombo cardíaco no está demostrado. Así mismo, el interés de un Holter-ECG tras un ACV isquémico no está demostrado y su realización raramente sería útil.

La búsqueda de una estenosis carotídea, en ausencia de contraindicación de cirugía carotídea, comienza por los exámenes no invasivos, la auscultación es insuficiente; la ecografía-doppler cervical es adecuada y puede completarse con una angiografía-escáner o una angiografía por RM si el paciente acepta ser operado.

En caso de hemorragia intracerebral, la revisión conlleva test de coagulación y la arteriografía es discutible en pacientes jóvenes (68 referencias).

En la fase aguda de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, los tratamientos antiagregantes y anticoagulantes reducen el riesgo de recidiva isquémica y de embolia pulmonar, con un riesgo de hemorragia.

La aspirina tiene un balance beneficio-riesgo favorable, demostrado en varios ensayos versus placebo: evita aproximadamente 5 muertes por 1.000 pacientes con ACV isquémico. Debe iniciarse el tratamiento con aspirina cuando el escáner haya excluido una hemorragia intracerebral, con una primera dosis de 160 mg ó 300 mg por vía oral o por vía intravenosa si el paciente no puede tragar, y después 75 a 325 mg/día. El tratamiento se pospone 24 horas si está previsto un trombolítico.

Con heparina, tanto los beneficios como los riesgos son importantes, con un efecto favorable a bajas dosis pero nefasto a dosis altas. La utilización a bajas dosis parece justificada, sobre todo en ciertos casos de cardiopatía embolígena, de estenosis carotídea o de riesgo especial de embolia pulmonar.

Algunos trombolíticos reducen las secuelas, con el riesgo importante de agravación y de muerte por hemorragia. Alteplasa tiene un balance beneficio-riesgo favorable en situaciones muy concretas: ACV isquémicos detectados en las 3 primeras horas, no regresivos y sin signos de gravedad, en ausencia de contraindicación por riesgo hemorrágico especial (entre otros, tensión arterial muy elevada, utilización de aspirina).

La hipertensión arterial es muy frecuente en la fase aguda del ACV y revierte enseguida habitualmente. La utilización de antihipertensivos se limita a ACV con HTA severa o complicación cardiaca.

El edema cerebral es causa importante de muerte; su tratamiento (manitol, ventilación asistida, neurocirugía) están mal evaluados.

Según un metaanálisis de metodología discutible, el manejo en una unidad especializada multidisciplinar reduce el riesgo de muerte o de invalidez a medio plazo, en comparación con el manejo en servicios no especializados (68 referencias).

Medicamentos, como celecoxib y rofecoxib, que son inhibidores selectivos de la enzima COX-2, son tan eficaces como otros medicamentos antiinflamatorios no esteroídicos y reducen el riesgo de sangrado gastrointestinal serio y úlcera. Sin embargo la mejoría de la tolerancia de los inhibidores selectivos de la COX-2 puede tener como contrapartida un aumento del riesgo de trombosis en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica si no toman concomitantemente aspirina. Al igual que los medicamentos antiinflamatorios no esteroídicos, los inhibidores selectivos de la COX-2 también pueden aumentar la presión sanguínea, inducir o empeorar el fallo cardiaco y deteriorar la función renal hasta el punto de provocar fallo renal. En un reciente ensayo clínico no publicado, en el que se estudiaba el uso de rofecoxib para prevenir el cáncer de colon, el riesgo de infarto de miocardio e ictus tras 18 meses de tratamiento fue lo suficientemente alto como para provocar la retirada de rofecoxib del mercado. Si otro COX-2 se prescribe a pacientes con alto riesgo de trombosis se debe usar la dosis efectiva más baja y si es posible durante periodos de tiempo cortos. Debe continuarse con la profilaxis con bajas dosis de aspirina u otros agentes antitrombóticos (12 referencias).

La adherencia a los tratamientos es fundamental para el bienestar de los pacientes y es un componente importante de su salud. El paciente toma decisiones sobre su medicación considerando factores personales relativos a sus creencias sobre la salud, sobre la percepción de la causa de su enfermedad o la manera que cree que debe hacerle frente, por lo tanto toma decisiones autónomas que hacen que el médico deba establecer una alianza para mejorar la efectividad de los tratamientos farmacológicos.

En los ancianos la no adherencia aumenta la probabilidad del fracaso terapéutico y es responsable de complicaciones innecesarias que suponen un aumento del gasto sanitario.

En la actualidad, no existe un método único que sea de referencia para medir la adherencia por lo que se deben utilizar varios de ellos, con el fin de paliar la insuficiencias que todos poseen. Conocer al enfermo incumplidor y los factores que favorecen ese incumplimiento permite diseñar estrategias individuales para corregirlo y evitar sus graves consecuencias. De todos los factores causantes de la no adherencia al tratamiento sólo existe evidencia para el aumento del número de médicos prescriptores, la polimedicación, la complejidad de la pauta posológica, la depresión y el deterioro cognitivo. También puede afectar el deterioro funcional. Existen pocas evidencias para los factores sociodemográficos, conocimiento de la pauta posológica o si el prescriptor es o no un especialista.

El desarrollo de estrategias para mejorar la adherencia a los tratamientos es un proceso complejo que depende del tipo de tratamiento, de la enfermedad y del paciente, y está condicionado por las causas reales que la motivan. Las intervenciones deben ser multidimensionales y necesitan de recordatorios para mantener la efectividad (25 referencias).

ANTECEDENTES: el dolor lumbar limita la actividad y es la segunda causa más frecuente de las consultas médicas. Investigaciones anteriores muestran un amplio uso de acupuntura para su tratamiento.

En este estudio se busca evaluar la efectividad de la acupuntura para tratar el dolor lumbar.

OBTENCIÓN DE DATOS, SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS: se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados en las bases de datos MEDLINE, Cochrane, EMBASE, AMED, CINAHL, CISCOM, y GERA a lo largo de agosto de 2004. También se utilizaron otras fuentes de datos como revisiones previas y contacto con colegas. Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados que compararan acupuntura con agujas frente a acupuntura simulada (placebo), otros tratamientos placebo, ausencia de tratamiento o tratamiento activo para pacientes con dolor lumbar. Se extrajeron los datos de forma dual para dolor, estado funcional, mejora general, vuelta al trabajo y consumo de analgésicos. Además se evaluó la calidad de los estudios.

RESULTADOS: Los 33 ensayos controlados aleatorizados que cumplieron los criterios de inclusión se repartieron en subgrupos en función del tipo de dolor agudo o crónico, del tipo de acupuntura o del tipo de grupo control utilizado. Para la medida del resultado principal, remisión del dolor crónico a corto plazo, el metanálisis mostró que la acupuntura era significativamente más efectiva que la acupuntura simulada (diferencia de medias estandarizada 0.69; IC 95% 0.40 a 0.98), en ocho ensayos. Para pacientes con dolor agudo los datos fueron escasos y no concluyentes. También fueron insuficientes los datos para extraer conclusiones sobre la efectividad a corto plazo de la acupuntura comparada con la mayoría del resto de terapias.

LIMITACIONES: la cantidad y calidad de los ensayos incluidos fue variada.

CONCLUSIONES: la acupuntura remite el dolor lumbar crónico de forma efectiva. No hay evidencia que sugiera que la acupuntura sea más efectiva que otras terapias activas (58 referencias).

Los pacientes con síntomas moderados y poco frecuentes de asma pueden necesitar utilizar de forma intermitente un agonista β-2 adrenérgico de acción corta inhalado. Si es necesario usarlo más de dos veces a la semana para una causa distinta al broncoespasmo provocado por el ejercicio, es necesario un tratamiento antiinflamatorio. Los corticoides inhalados son los medicamentos antiinflamatorios más efectivos, y los antagonistas de leucotrienos son una alternativa menos efectiva. Si el uso regular de un corticoide inhalado a bajas dosis no previene los síntomas es necesario añadir un agonista β-2 de acción larga, la adición de un segundo medicamento es más efectivo que elevar la dosis del corticoide inhalado. También se puede usar un antagonista de leucotrienos como segundo medicamento. Omalizumab se puede considerar como terapia coadyuvante en pacientes de más de 12 años que tengan asma alérgico no controlado con otros medicamentos. Para ataques agudos puede ser útil el uso de corticoides orales a corto plazo.

La ruta de administración preferida para los medicamentos utilizados en el asma es la inhalatoria, ya que su inicio de acción es más rápido, se necesitan menos dosis y los efectos sistémicos son menores que con los corticoides orales.

En este artículo se revisan las dosis y los efectos adversos de cada uno de los grupos de medicamentos utilizados para el tratamiento del asma.

El trastorno bipolar es una enfermedad mental crónica y severa que se caracteriza por episodios repetidos de manía o hipomanía, depresión, o estados afectivos mixtos. En función del contexto clínico, el tratamiento puede implicar el uso de medicamentos, de terapias psicológicas, intervenciones sociales y/o terapia electroconvulsiva (ECT). En este artículo se trata el papel de los medicamentos utilizados para el tratamiento de los episodios maniacos agudos o depresivos de adultos con trastorno bipolar.

La naturaleza impredecible del trastorno bipolar puede hacer muy difícil el tratamiento. La información sobre la enfermedad es crucial para los pacientes y las personas que los rodean y cada individuo necesitará un plan personal de tratamiento dentro del cual los medicamentos serán sólo una parte.

Episodios maniacos y mixtos: los medicamentos de elección como monoterapia en estos estados son litio y valproato. Carbamazepina se puede utilizar como segunda opción. Para los episodios severos con características psicóticas marcadas y trastornos funcionales, los antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina o risperidona) o valproato actúan con rapidez y parecen ser la mejor elección. Se puede considerar la terapia en combinación cuando la monoterapia no controla los síntomas. No se deben prescribir antidepresivos a un paciente que haya sufrido un episodio maniaco, a no ser que vayan acompañados de un tratamiento antimaniaco.

Depresión aguda bipolar: aquí el papel de los antidepresivos es controvertido. Estudios observacionales sugieren que obtienen resultados a largo plazo comparables en pacientes con depresión unipolar y bipolar. Sin embargo muchos de los ensayos clínicos aleatorizados se han realizados con pacientes que padecían depresión unipolar. En el caso del litio, la mayoría de los ensayos clínicos realizados son de pequeño tamaño y de diseño deficiente, sin embargo una revisión sistemática concluyó que de nueve ensayos aleatorizados, en ocho fue mejor que placebo (36 referencias).

OBJETIVOS: comparar el riesgo de muerte y de insuficiencia cardiaca congestiva recurrente en pacientes ancianos en tratamiento con celecoxib, rofecoxib o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y determinar si existen diferencias de clase entre celecoxib y rofecoxib.

DISEÑO, LOCALIZACIÓN Y PARTICIPANTES: estudio de cohortes retrospectivo basado en la población, realizado en Québec con 2.256 pacientes de 66 o más años de edad en tratamiento con celecoxib, rofecoxib o un AINE tras la admisión hospitalaria por insuficiencia cardiaca congestiva entre abril de 2000 y marzo de 2002.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: momento de aparición de todas las causas de muerte e insuficiencia cardiaca congestiva, de forma combinada y separada.

RESULTADOS: el riesgo de muerte y de insuficiencia cardiaca congestiva combinada fue superior en pacientes en tratamiento con AINE o rofecoxib que en pacientes en tratamiento con celecoxib (tasa de riesgo 1.26, IC95% de 1.00 a 1.57 y 1.27, 1.09 a 1.49, respectivamente. Los hallazgos fueron similares cuando los resultados se evaluaron de forma individual. En el análisis por pares, los riesgos de muerte y de insuficiencia cardiaca congestiva, en combinación y separadas, fueron similares entre pacientes en tratamiento con AINE y rofecoxib.

CONCLUSIONES: celecoxib parece más seguro que rofecoxib y AINE en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca congestiva. Se encontraron diferencias entre los COX-2 (50 referencias)

OBJETIVOS: determinar el riesgo comparativo de infarto de miocardio en pacientes en tratamiento con COX-2 o AINE en atención primaria entre los años 2000 y 2004; determinar esos riesgos en pacientes con o sin enfermedad cardiaca coronaria preexistente y en aquéllos que tomaban o no aspirina.

DISEÑO, LOCALIZACIÓN Y PARTICIPANTES: estudio de casos-control anidado realizado en 367 consultas de atención primaria que formaban parte de la base de datos QRESEARCH de Reino Unido en el que participaron 9.218 sujetos con un primer diagnóstico de infarto de miocardio durante el periodo de estudio, ajustados por edad, año de calendario, sexo y profesión con 86.349 controles.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: odds ratio (OR) ajustadas y no ajustadas con IC95% para infartos de miocardio asociados con celecoxib, rofecoxib, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco y otros AINE selectivos y no selectivos. Las OR se ajustaron por hábito de fumar, comorbilidad, nivel socioeconómico y uso de estatinas, aspirina y antidepresivos.

RESULTADOS: se asoció un aumento significativo del riesgo de infarto de miocardio con el uso habitual de:

• rofecoxib (OR ajustada 1,32, IC95% 1,09 a 1,61)
  
• diclofenaco (OR ajustada 1,55, IC95% 1,39 a 1,72)
  
• ibuprofeno (OR ajustada 1,24, IC95% 1,11 a 1,39)

CONTEXTO: la investigación básica y la evidencia observacional así como los resultados de los ensayos clínicos sobre recurrencia de pólipos de colon sugieren que la aspirina tiene un papel en la quimioprevención del cáncer.

OBJETIVO: examinar el efecto de aspirina en el riesgo de cáncer entre mujeres sanas.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: ensayo clínico factorial 2x2 aleatorizado de aspirina y vitamina E realizado dentro del estudio Women’s Health, entre septiembre de 1992 y marzo de 2004, en el que 39.876 mujeres de al menos 45 años sin historia previa de cáncer, enfermedad cardiovascular y otra enfermedad crónica mayor se asignaron aleatoriamente a recibir aspirina (100 mg) o placebo y se siguieron durante una media de 10,1 años.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: diagnóstico de cáncer invasivo en cualquier lugar, excepto melanoma cutáneo. La incidencia de cáncer de mama, colorrectal y de pulmón fueron medidas secundarias.

RESULTADOS: no se observó ningún efecto de aspirina para:

La tuberculosis ha tomado importancia como una epidemia global en salud pública. A pesar de la disminución en el número de casos en los Estados Unidos desde 1992, la tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública serio entre ciertas poblaciones de pacientes y tiene una alta prevalencia en muchas áreas urbanas. La responsabilidad de un tratamiento farmacológico adecuado y de asegurar que el tratamiento se completa se atribuye a los programas de salud pública o al médico y no al paciente.

El régimen inicial de prescripción consiste normalmente en cuatro medicamentos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La duración mínima del tratamiento de la tuberculosis con un régimen basado en rifampicina es de 6 a 9 meses. La terapia observada directamente, que consiste en proporcionar los medicamentos directamente al paciente y ver cómo se los toma, es la terapia recomendada para todos los pacientes diagnosticados de tuberculosis y puede ayudar a obtener índices de adherencia más altos, a prevenir la resistencia a los medicamentos y a aumentar el control de la tuberculosis.

Ha habido un interés renovado en el tratamiento de aquellas personas con infección latente de tuberculosis como una estrategia de control para eliminar el amplio reservorio de individuos con riesgo de desarrollar tuberculosis. Las dos grandes categorías de personas que deberían ser testadas son aquéllas con probabilidad de haber sido infectadas recientemente (como los contactos de casos infecciosos) y las personas con riesgo de padecer tuberculosis tras una infección con Mycobacterium tuberculosis (por ejemplo infección por VIH y condiciones médicas especiales; inmigrantes que han llegado hace poco tiempo desde países con focos de tuberculosis). El régimen de tratamiento para este tipo de infección es isoniazida durante 9 meses. Existe un gran interés y una gran necesidad de desarrollar nuevos medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis y de la infección latente de tuberculosis (59 referencias).

El objetivo de la guía es proporcionar recomendaciones basadas en la revisión de la evidencia de los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos de la obesidad. Está destinada a todos los clínicos que asistan a pacientes obesos, definidos con un índice de masa corporal IMC > 30 kg/m2.

Se recomienda a los clínicos que aconsejen un cambio del estilo de vida (dieta apropiada y ejercicio), determinando los objetivos de pérdida de peso de forma individual para cada paciente. En caso de ser insuficiente con estas medidas, se le ofrecería al paciente un tratamiento farmacológico, informándole sobre los efectos adversos, la falta de datos de seguridad a largo plazo, así como la naturaleza temporal de la pérdida de peso conseguida con la medicación, antes de iniciar el tratamiento. Se contemplan los siguientes medicamentos: sibutramina, orlistat, fentermina, dietilpropion, fluoxetina y bupropion.

Se considerará la cirugía en aquellos pacientes con IMC > 40 kg/m2 con condiciones de comorbilidad relacionadas con la obesidad (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, apnea) y en los que haya fracasado el programa de dieta y ejercicio, con o sin terapia farmacológica. En este caso habrá que informar al paciente de los efectos adversos a largo plazo, la posible necesidad de un reoperación, enfermedad de la vesícula biliar, malabsorción (43 referencias).

Los cuidados paliativos de los enfermos de cáncer tienen dos objetivos cruciales: aumentar la calidad de vida de los pacientes y controlar los síntomas. Más de las dos terceras partes de los pacientes van a necesitar analgésicos opioides para controlar el dolor. Puesto que los pacientes, incluidos aquellos con la edad en estado avanzado, prefieren pasar la mayor parte del tiempo en su casa antes que en el hospital, el equipo de atención primaria va a tener un papel fundamental en el manejo del dolor. Así éste es a menudo el responsable de iniciar la terapia analgésica y realizar la valoración del dolor y de las necesidades analgésicas.

En la mayoría de los casos el tratamiento del dolor se basa en el concepto de “escalera analgésica” de la Organización Mundial de la Salud, que tiene tres escalones. En el primero se administra un analgésico no opioide, en el segundo se añade un opioide para el dolor suave a moderado y en el tercero se sustituye éste por uno para el dolor moderado a severo. Normalmente se elige morfina para este paso y siempre que se pueda por vía oral, hasta que el dolor esté controlado. En este punto se puede cambiar a una presentación de liberación modificada.

Cuando se usan dosis analgésicas adecuadas, oxicodona oral parece ser similar a morfina en términos de eficacia y tolerancia y se puede usar como alternativa en pacientes que no pueden soportar los efectos adversos de morfina. Fentanilo transdérmico se debe reservar para pacientes cuyas necesidades de opioides son estables. Los médicos de atención primaria deben utilizar aquellos medicamentos con los que estén familiarizados y deben consultar a especialistas antes de realizar cambios (35 referencias).