1. OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
2. ENSAYO CONTROLADO ALEATORIZADO PARA EL ESTUDIO DE LOS EFECTOS DE LA ERRADICACIÓN DEL Helicobacter pylori EN LA PIROSIS GÁSTRICA Y EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO: PROYECTO HELICOBACTER DE BRISTOL.
3. FRECUENCIA DE PRESENCIA DE SÍNTOMAS DE CANCER DE OVARIO EN MUJERES EN ATENCIÓN PRIMARIA.
4. ESTUDIO FARMACOGENÉTICO DE LA TERAPIA CON ESTATINAS Y LA REDUCCIÓN DEL COLESTEROL.
5. *TRATAMIENTO DEL ACNÉ EN ATENCIÓN PRIMARIA
6. PESO EN LA ENFERMEDAD ATRIBUIBLE A DETERMINADOS FACTORES AMBIENTALES Y LESIONES, ENTRE NIÑOS Y ADOLESCENTES EUROPEOS.
7. ESTIGMA, VERGÜENZA Y CULPA SUFRIDOS POR PACIENTES CON CANCER DE PULMÓN: ESTUDIO CUALITATIVO.
8. ENSAYO DE LA ATORVASTATINA EN LA ARTRITIS REUMATOIDE: ENSAYO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO CONTROLADO FRENTE A PLACEBO.
9. EFECTOS DE LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA SOBRE LA DISFUNCIÓN ERECTIL EN HOMBRES OBESOS.
10. ESTRÓGENOS EQUINOS CONJUGADOS Y FUNCIÓN COGNITIVA GLOBAL EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS.
11. LA OFERTA Y LA DEMANDA DE LA AYUDA PSICOLÓGICA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN VARIOS PAISES EUROPEOS.
12. PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS C VÍRICA.
13. CUIDADOS PALIATIVOS
14. MORTALIDAD CAUSADA POR EL TABACO: 50 AÑOS DE OBSERVACIÓN EN MÉDICOS BRITÁNICOS.
15. TRATAMIENTO CON DONEPEZILO A LARGO PLAZO EN 565 PACIENTES CON LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (AD2000): ENSAYO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO.
16. IMPLICACIONES ECONÓMICAS DE LA PRESCRIPCIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA EN LA HIPERTENSIÓN. ¿PUEDE EL MEJOR CUIDADO COSTAR MENOS?
17. NEUROPATÍA PERIFÉRICA.
18. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE CAPSAICINA TÓPICA PARA EL TRATAMIENTO DE DOLOR CRÓNICO.
19. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EFICACIA DE RUBEFACIENTES TÓPICOS QUE CONTIENEN SALICILATOS PARA EL TRATAMIENTO DE DOLOR AGUDO Y CRÓNICO.
20. MEDIDA DE LA SALUD MUNDIAL: ANÁLISIS DE MORTALIDAD ATRIBUIBLE A LOS CUIDADOS SANITARIOS.

ANTECEDENTES: la prevalencia y magnitud de la obesidad en la infancia crecen de manera dramática. Se han comparado diferentes grados de obesidad con la prevalencia del síndrome metabólico y su relación con la resistencia a la glucosa, la proteína C-reactiva y los niveles de adiponectina en una gran cohorte multiétnica y multirracial de niños y adolescentes.

MÉTODOS: se realizaron tests estándar de tolerancia a la glucosa a 490 niños y adolescentes, de los cuales 439 tenían obesidad, 31 tenían sobrepeso y 20 eran no obesos. Las mediciones de base incluían: tensión arterial, lípidos plasmáticos, proteína C-reactiva, y niveles de adiponectina. Los niveles de triglicéridos, HDL-colesterol y la tensión arterial fueron ajustados por edad y sexo. Al variar el índice de masa corporal con la edad, este valor se estandarizó por edad y sexo mediante el factor de conversión z.

RESULTADOS: la incidencia del síndrome metabólico se incrementó al aumentar el grado de obesidad, y alcanzó el 50 % en jóvenes con obesidad severa. Cada aumento de media unidad en el índice de masa corporal ajustado mediante el factor z, se asoció con un incremento del síndrome metabólico entre los individuos obesos y con sobrepeso (odds ratio 1,55; IC 95%, 1,16 a 2,08). También aumentó con el incremento de la resistencia a la glucosa valorada mediante el modelo homeostático (odds ratio 1,12; IC 95%, 1,07 a 1,18) por cada unidad adicional de resistencia a la glucosa. La prevalencia del síndrome metabólico aumentó significativamente al incrementarse la resistencia a la glucosa (p<0,001) tras ajustarlo por raza o grupo étnico y el grado de obesidad. Los niveles de proteína C-reactiva aumentaron y los niveles de adiponectina disminuyeron al aumentar el grado de obesidad.

CONCLUSIONES: la prevalencia del síndrome metabólico es alta entre niños y adolescentes obesos, y aumenta a medida que sube el grado de obesidad. Los biomarcadores del riesgo de eventos cardiovasculares ya están presentes en estos jóvenes (39 referencias).

OBJETIVOS: investigar los efectos de la erradicación de Helicobacter pylori en la pirosis gástrica y el reflujo gastroesofágico.

DISEÑO, ÁMBITO, PARTICIPANTES: estudio cruzado seccional, seguido por un ensayo controlado aleatorizado con placebo, realizado en siete centros de medicina general en Bristol, Inglaterra. 10.537 personas, con edades comprendidas entre 20 y 59 años, con y sin infección por Helicobacter pylori (determinado mediante un test de aliento para C-urea).

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: Prevalencia de pirosis y reflujo gastroesofágico en el punto de inicio y 2 años después del tratamiento de erradicación de la infección por Helicobacter pylori.

RESULTADOS: al inicio, la infección por H. pylori se relacionó con un aumento de la prevalencia de pirosis gástrica (odds ratio 1,14; IC 95%, 1,05 a 1,23) pero no con la de reflujo (odds ratio 1,05; IC 95%, 0,97 a 1,14). En los individuos con infección por H. pylori, el tratamiento activo no surtió efecto en la prevalencia de la pirosis gástrica (0,99; IC 95%, 0,88 a 1,12) o del reflujo (1,04; IC 95%, 0,91 a 1,19) y no mejoró la sintomatología ya existente de pirosis gástrica o reflujo gastroesofágico.

CONCLUSIONES: la infección por Helicobacter pylori está asociada a un ligero incremento de la prevalencia de pirosis pero no de reflujo. El tratamiento para la erradicación del H. pylori no tiene un beneficio neto en pacientes con pirosis o reflujo gastroesofágico (24 referencias).

ANTECEDENTES: los síntomas de cáncer de ovario no se suelen manifestar hasta que la enfermedad se encuentra en un estadio avanzado, pero a menudo, las mujeres con cáncer de ovario presentan algunos síntomas antes del diagnóstico, aunque no tienen porqué ser de tipo ginecológico. Por ello resulta complejo distinguir entre estos síntomas y los que puedan ocurrir normalmente en una mujer.

OBJETIVO: comparar la frecuencia, la gravedad y la duración de los síntomas asociados a cáncer de ovario en una población de mujeres que consultan en centros de atención primaria con las de mujeres con la enfermedad ya diagnosticada.

DISEÑO, ÁMBITO Y PACIENTES: estudio caso-control prospectivo de mujeres que visitaron dos centros de atención primaria (N=1.709), y completaron una encuesta anónima sobre los síntomas que padecieron el año anterior (julio 2001- enero 2002). La gravedad de los síntomas fue valorada mediante una escala de 5 puntos, se registró la duración, y la frecuencia se indicó mediante el número de episodios por mes. Se realizó una encuesta idéntica antes de la operación a 128 mujeres con masa pélvica (84 benignas y 44 malignas).

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: Comparación entre los síntomas descritos por las pacientes con cáncer de ovario y los descritos por las pacientes que van a consultar a atención primaria.

RESULTADOS: Entre las pacientes de atención primaria, el 72% presentaba una media de 2 síntomas repetitivos. Los más frecuentes fueron: dolor de espalda (45%), fatiga (34%), distensión abdominal (27%), estreñimiento (24%), dolor abdominal (22%), y síntomas urinarios (16%). Si se comparan los casos de cáncer de ovario con los controles de atención primaria resulta que hay aumento del tamaño abdominal (odds ratio 7,4, IC 95%, 3,8-14,2); hinchazón (3,6, IC 95%, 1,8-7,0); urgencia urinaria (2,5, IC 95%, 1,3-4,8); y dolor pélvico (2,2, IC 95%, 1,2-3,9). Las mujeres con tumores malignos experimentaron síntomas 20 a 30 veces al mes y tuvieron más síntomas severos y de comienzo más reciente que las mujeres con tumores benignos y las mujeres control. Se encontró una combinación de hinchazón, incremento del tamaño abdominal, y síntomas urinarios en un 43% de las mujeres con cáncer de ovario, pero solamente en un 8% de las que acudieron a los centros de atención primaria.

CONCLUSIONES: Los síntomas que resultan más severos o más frecuentes que lo esperado y son de comienzo reciente requieren una investigación diagnóstica más exhaustiva, ya que es más probable relacionarlos con tumores ováricos benignos o malignos (21 referencias).

ANTECEDENTES: los polimorfismos en genes implicados en la síntesis, absorción y transporte del colesterol pueden afectar a la eficacia de las estatinas.

OBJETIVO: Evaluar sistemáticamente si las variaciones genéticas influyen en la respuesta a la terapia con pravastatina.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: se analizó el ADN de 1.536 personas tratadas con pravastatina 40 mg/día, en busca de polimorfismos en 148 nucleótidos simples (SNP) de 10 genes candidatos a participar en el metabolismo de los lípidos. Se examinaron variaciones en estos genes para luego asociarlas a cambios en los niveles de lípidos observados en la terapia con pravastatina durante 24 semanas.

MEDIDAS DEL RESULTADO FINAL: Cambios en los niveles de lípidos en respuesta a la terapia con pravastatina.

RESULTADOS: Dos SNPs fuertemente vinculados (desequilibrio del vínculo r²=0,90; prevalencia de la heterozigotía=6,7% para ambos) fueron asociados de manera significativa a la reducción de la eficacia a la terapia con pravastatina. Ambos SNPs se situaban en el gen que codifica la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, el enzima diana que es inhibido por la pravastatina. Por ejemplo, comparados con individuos que eran homozigotos para el alelo mayor de uno de los SNPs, los individuos con una sola copia del alelo menor tenían una reducción del colesterol total un 22% más pequeña (-32,8 vs -42,0 mg/dl (-0,85 vs -1,09 mmol/l); P=0.001; diferencia absoluta, 9,2 mg/dl (IC 95%, 3,8-14,6 mg/dl)), y una reducción de las lipoproteínas de baja densidad (LDL colesterol) un 19% más pequeña (-27,7 vs -34,1 mg/dl (-0,72 vs -0,88 mmol/l); P=0,005; diferencia absoluta, 6,4 mg/dl (IC 95%, 2,2-10,6 mg/dl)). La asociación para la reducción del colesterol total persistió incluso después de ajustarla con múltiples tests tanto sobre los 33 SNPs evaluados en el gen HMG-CoA reductasa, como para el total de los 148 SNPs evaluados, y fue similar en magnitud y dirección entre hombres y mujeres; y estuvo presente en la cohorte total con diversidad de etnias, así como en la mayor parte del subgrupo de participantes blancos. No se observó ninguna asociación de las lipoproteínas de alta densidad (HDL colesterol) con ninguna de las SNPs (P>0,80), y tampoco fueron asociadas con los valores de inicio de los niveles lipídicos del grupo de los tratados ni con los de los no tratados. Para los genes restantes se encontraron asociaciones menos significativas entre la escualeno sintasa y el cambio en los niveles de colesterol total, entre la apolipoproteína E y el cambio en el LDL colesterol, y entre la colesteril ester transferasa y el cambio en los niveles de HDL colesterol, aunque ninguno de ellos cumplía el criterio de considerar únicamente los efectos puramente farmacogenéticos.

CONCLUSIÓN: Los individuos heterocigotos para una variación genética en el gen de la HMG-CoA reductasa pueden experimentar reducciones significativamente menores de colesterol cuando son tratados con pravastatina (20 referencias).

El acné es una enfermedad muy frecuente que el médico de familia debe manejar. Afecta fundamentalmente a adolescentes de ambos sexos y disminuye su incidencia después de los 20 años. En las mujeres y en los pacientes con formas más graves, las lesiones pueden persistir por encima de los 30 años. Se desconoce la causa fundamental del acné.

Este artículo nos hace inicialmente una pequeña revisión sobre la etiopatogenia del acné y su caracterización clínica según los diferentes tipos de lesiones, así nos muestra una clasificación del grado de gravedad del acné.

El artículo examina la variedad de opciones de tratamiento que existen en la actualidad para tratar el acné, desde el tratamiento tópico al sistémico, explicando el tipo de actividad (reducción de comedones, actividad antimicrobiana y actividad antiinflamatoria), el modo de empleo, consejos de utilización, efectos adversos, ventajas y desventajas respecto a otras alternativas, recomendaciones para el paciente, presentaciones farmacéuticas, pautas posológicas, precauciones, contraindicaciones... También da consejos de prescripción al médico según el tipo de acné y fase del tratamiento en el que se encuentre el paciente.

Finalmente realiza un resumen y recomienda unas pautas generales de tratamiento en las consultas de atención primaria. Nos indica cuáles son las recomendaciones que se deberían dar al paciente; cómo realizar una exploración física para poder clasificar el tipo de acné que padece el paciente; las pautas de tratamiento a seguir según el acné lo hayamos clasificado como grado I, II moderado, II grave o III; el tratamiento de mantenimiento; y otras alternativas terapéuticas (43 referencias).

ANTECEDENTES: la exposición ambiental contribuye al peso global de enfermedad. Se ha estimado el peso en la enfermedad atribuible a la contaminación del aire exterior e interior, incorrecta higiene del agua, exposición al plomo, y lesiones entre niños y adolescentes europeos.

MÉTODOS: se revisaron estudios y casos publicados por agencias internacionales para determinar la exposición a los factores de riesgo en Europa. Los años de vida ajustados por incapacidad (AVAI) o muertes atribuibles a cada factor, o ambos, fueron estimados aplicando la fracción potencial de impacto a las estimaciones de mortalidad y carga de enfermedad extraídas de la base de datos de carga de enfermedad de la OMS. Las estimaciones se realizaron en tres subregiones definidas por la OMS en función de la mortalidad antes de los 5 años y la mortalidad en hombres con edades comprendidas entre 15 y 59 años:

• A: mortalidad infantil y de adultos muy pequeñas.
• B: mortalidad infantil y de adultos pequeñas.
• C: mortalidad infantil pequeña y mortalidad de adultos alta.

RESULTADOS: en niños entre los 0 y los 4 años, entre un 1,8% y un 6,4% de las muertes por todas las causas fueron atribuidas a la contaminación del aire exterior; las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior atribuibles a la contaminación del aire interior supuso un 4,6% de las muertes y un 3,1% de los AVAI; y el retraso mental leve debido a la exposición al plomo supuso un 4,4% de los AVAI. En el grupo de edad de 0 a 14 años, la diarrea atribuible a la incorrecta higiene del agua supuso un 5,3% de las muertes y un 3,5% de los AVAI. En el grupo de edad de 0 a 19 años, las lesiones fueron la causa del 22,6% de todas las muertes y del 19,0% de los AVAI. La carga de la enfermedad fue mucho mayor en las subregiones B y C de Europa que en la subregión A. Existía una duda sustancial sobre algunas de las estimaciones, especialmente sobre la contaminación del aire exterior.

INTERPRETACIÓN: una gran proporción de las muertes y los AVAI en niños europeos son atribuibles a la contaminación del aire exterior e interior, incorrecta higiene del agua, exposición al plomo, y lesiones. Las medidas dirigidas a reducir en niños la exposición a factores ambientales y lesiones podrían suponer mejoras considerables. Las marcadas diferencias entre las distintas subregiones y grupos de edad muestran la necesidad de realizar acciones dirigidas a los diferentes grupos (42 referencias).

OBJETIVOS: reunir mediante entrevistas las narraciones de pacientes con cáncer de pulmón y explorar sus percepciones y experiencias sobre la estigmatización.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: estudio cualitativo realizado en Reino Unido con 45 pacientes con cáncer de pulmón

RESULTADOS: los participantes que decían sufrir un estigma sentían lo mismo que los pacientes con otros tipos de cáncer, pero los fumadores se sentían particularmente estigmatizados porque la enfermedad está fuertemente asociada al tabaco. Las relaciones con la familia, amigos y médicos se ve a menudo afectada, y muchos pacientes, sobre todo aquellos que habían dejado de fumar años atrás o nunca habían fumado, se sentían injustamente afectados por la enfermedad. Aquellos que se resistían a sentirse culpables apuntaban como causantes a las empresas fabricantes de tabaco sin escrúpulos. Algunos pacientes ocultaban su enfermedad, lo que suponía a menudo que resultaran perjudicados financieramente o que les costara conseguir el apoyo de otras personas. Algunos denunciaban que los casos narrados en la prensa o la televisión aumentaban el estigma, así los anuncios de la televisión dirigidos a alejar a los jóvenes del tabaco a menudo describen muertes espantosas, lo que podía exacerbar el miedo y la ansiedad. Unos pocos pacientes estaban preocupados porque el diagnóstico, el acceso a los cuidados, y la investigación del cáncer de pulmón podrían verse afectados negativamente por el estigma asociado a la enfermedad y a los que fuman.

CONCLUSIÓN: los pacientes con cáncer de pulmón relatan una estigmatización con consecuencias importantes. Los esfuerzos para ayudar a la gente a dejar de fumar son importantes, pero las intervenciones clínicas y educacionales se deberían tratar con más cuidado para no aumentar el estigma sufrido por los pacientes con cáncer de pulmón y otras enfermedades relacionadas con el tabaco (33 referencias).

ANTECEDENTES: la artritis reumatoide se caracteriza por sinovitis inflamatoria, destrucción articular y aterogénesis acelerada. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas), favorecen una reducción significativa del riesgo vascular en pacientes sin enfermedad inflamatoria y podrían tener una función inmunomoduladora. Se lanza la hipótesis de que las estatinas podrían reducir los factores inflamatorios en la artritis reumatoide.

MÉTODOS: 116 pacientes con artritis reumatoide fueron incluidos aleatoriamente en un ensayo doble ciego con grupo placebo y recibieron 40 mg de atorvastatina o placebo como complemento a la terapia antirreumática que ya llevaban. A los pacientes se les realizó un seguimiento de 6 meses y se les midió las variables de actividad de la enfermedad y los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular. Para los resultados se siguieron los criterios del DAS28 (cambios en el factor de actividad de la enfermedad) y EULAR (European League against Rheumatism). El análisis se realizó por intención de tratar.

RESULTADOS: en 6 meses, el DAS28 mejoró significativamente en el grupo de la atorvastatina (-0,5, IC 95%, -0,75 a -0,25) comparándola con el grupo placebo (0,03, -0,23 a 0,28; diferencia entre los dos grupos -0,52, IC 95%, -0,87 a -0,17, p=0.004). La correspondencia entre DAS28 y EULAR alcanzó a 18 de 58 (31%) de los pacientes tratados con atorvastatina, mientras que en el grupo del placebo se alcanzó el 6 de cada 58 (10%) pacientes (odds ratio 3,9, IC 95%, 1,42-10,72, p=0,006). La proteína C-reactiva y el ratio de sedimentación eritrocitaria disminuyeron en un 50% y un 28% respectivamente, comparado con el placebo (p<0,0001, p=0,005, respectivamente). El número de inflamaciones de las articulaciones también disminuyó (-2,69 vs -0,53; diferencia media -2,16, IC95%, -3,67 a -0,64, p=0,0058). Los efectos adversos aparecieron con una frecuencia similar en ambos grupos.

INTERPRETACIÓN: estos datos muestran que las estatinas podrían aportar efectos antiinflamatorios modestos pero clínicamente evidentes, con modificación de los factores de riesgo vasculares en el ámbito de la inflamación autoinmune de alto grado (36 referencias).

CONTEXTO: los factores de estilos de vida saludables están asociados con el mantenimiento de la función eréctil en hombres.

OBJETIVO: determinar el efecto de la pérdida de peso y aumento de la actividad física en las funciones eréctil y endotelial en hombres obesos.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: ensayo aleatorizado simple ciego, con 110 hombres obesos (índice de masa corporal = 30), de edades comprendidas entre los 35 y los 55 años, sin diabetes, ni hipertensión, ni hiperlipidemia; que padecían disfunción eréctil que fue determinada puntuando 21 o menos en el Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF). El estudio se llevó a cabo desde octubre de 2000 hasta octubre de 2003 en un hospital universitario de Italia.

INTERVENCIONES: los 55 hombres que aleatoriamente fueron asignados al grupo de intervención recibieron instrucciones detalladas sobre como perder el 10% o más de su peso corporal total reduciendo el consumo calórico y aumentando su nivel de actividad física. A los hombres en el grupo control (n=55) se les dio información general sobre elección de alimentos saludables y ejercicio.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: puntuación en la función eréctil, niveles de colesterol y triglicéridos, niveles de interleukina-6, interleukina-8, y la proteína C-reactiva en la circulación, y la función endotelial calculada como respuesta vascular a la L-arginina.

RESULTADOS: tras 2 años, el índice de masa corporal disminuyó más en el grupo de intervención (desde una media de 36,9 kg/m2 a 31,2 kg/m2) que en el grupo control (desde 36,4 kg/m2 a 35,7 kg/m2, p<0,001); igual que las concentraciones séricas de interleukina-6 (p=0,003); y la proteína C-reactiva (p=0,02). La media del nivel de actividad física aumentó en mayor medida en el grupo de intervención (desde 48 hasta 195 min/semana; p<0,001). La media de la puntuación IIEF se incrementó en el grupo de intervención (desde 13,9 a 17; p<0,001), pero se mantuvo estable en el grupo control (desde 13,5 a 13,6; p=0,89). Diecisiete hombres del grupo de intervención y 3 del grupo control (p=0,001) obtuvieron una puntuación IIEF de 22 o más. En el análisis multivariable, cambios en el índice de masa corporal (p=0,02), actividad física (p=0,02), y proteína C-reactiva (p=0,03) fueron independientemente asociados a los cambios en la puntuación IIEF.

CONCLUSIÓN: los cambios en el estilo de vida están asociados con un aumento en la función sexual en aproximadamente un tercio de los hombres obesos con disfunción eréctil (30 referencias).

CONTEXTO: el Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS) anunció hace un tiempo que la terapia de estrógenos + progestágenos no protegía la función cognitiva en mujeres de 65 años o mayores. El efecto de la terapia con solo estrógenos, también evaluado por la WHIMS, sobre la función cognitiva no ha sido establecido para esta población.

OBJETIVO: determinar si los estrógenos equinos conjugados (CEE) alteran la función cognitiva global en mujeres mayores y comparar este efecto con la de la combinación estrógenos + acetato de medroxiprogesterona (MPA).

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: estudio secundario aleatorizado doble ciego controlado frente a placebo de la Women’s Health Initiative (WHI), la WHIMS evaluó el efecto de los estrógenos equinos conjugados (CEE) sobre la incidencia de demencia probable entre mujeres de edades comprendidas entre los 65 y los 79 años, histerectomizadas previamente, reclutadas de 39 centros académicos norteamericanos, y que comenzó en junio de 1995. De las 3.200 mujeres seleccionables libres de demencia probable apuntadas en el WHI, 2.947 (92,1%) fueron seleccionadas para el WHIMS. El análisis se realizó sobre 2.808 (95,3%) mujeres, que tanto en el punto de inicio como al final del estudio el 29 febrero de 2004 se les realizó una medida de la función cognitiva global.

INTERVENCIONES: los participantes recibieron 1 comprimido diario de 0.625 mg de CEE (n=1.387) o placebo (n=1.421).

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: función cognitiva global medida anualmente mediante la Modified Mini-Mental State Examination (3MSE).

RESULTADOS: durante un seguimiento medio de 5,4 años, las puntuaciones medias en el 3MSE fueron 0,26 unidades más bajas en las mujeres tratadas con CEE que con placebo (p=0,04). Para la terapia hormonal combinada (CEE combinada con CEE+MPA), la disminución media fue de 0,21 (p=0,006). El descartar del análisis a las mujeres con demencia, leve deterioro cognitivo, o apoplejía redujo estas diferencias. El efecto adverso de la terapia hormonal fue más pronunciada entre mujeres con una baja función cognitiva al inicio (p<0,01). Para las mujeres del grupo tratado con CEE el riesgo relativo de tener una disminución de 10 unidades en la puntuación 3MSE era de 1,47 (IC 95%, 1,04-2,07) comparado con placebo.

CONCLUSIONES: para mujeres de 65 años o mayores, la terapia hormonal tiene un efecto adverso sobre la función cognitiva, más acentuado entre aquéllas con una peor función cognitiva al inicio del tratamiento (40 referencias).

ANTECEDENTES: el médico de Atención Primaria (MAP) es generalmente el primer contacto médico para el paciente con problemas mentales. La posición del MAP puede variar según el sistema sanitario de cada país, dependiendo de si los MAP funcionan como “barreras” o si el médico especialista es directamente accesible, de la existencia de listas de espera, y del sistema de pago. Esto puede influir en las expectativas y las demandas de ayuda del paciente y en la actuación del MAP. En este estudio se analizan los efectos de la implantación de diferentes sistemas de salud en la oferta y la demanda de ayuda psicológica.

MÉTODOS: los datos se recogieron en 6 países europeos con diferentes tipos de sistemas de salud (Bélgica, Alemania, Países Bajos, España, Suiza y Gran Bretaña). Se examinaron 20 consultas consecutivas de 190 MAPs en los 6 países, cada paciente completaba un cuestionario donde explicaba las razones de la visita y sus expectativas antes de la consulta, y la evaluación después. Los MAP rellenaron un registro de cada consulta, indicando los conocimientos sobre el paciente y el diagnóstico; también rellenaron un cuestionario general sobre sus características personales y profesionales.

RESULTADOS: las prácticas en los diferentes países diferían considerablemente entre el número de visitas cuya razón era un problema psicológico según el paciente, y en el número de casos diagnosticados como psicológicos por el MAP. La concordancia entre el problema autovalorado por el paciente y el diagnóstico del MAP varió. Los pacientes de los diferentes países evaluaron la actuación psicológica de su MAP de manera diferente, pero la evaluación no se relacionaba con el acuerdo entre la petición de ayuda y el diagnóstico. En los países donde los MAP funcionan como “barreras” para el acceso al especialista, los pacientes consultaban más problemas psico-sociales, los MAP realizaban un mayor número de diagnósticos psicológicos y el acuerdo entre ambos era relativamente mayor. La evaluación era más positiva en los países con acceso directo al especialista. Las características individuales de los médicos y los pacientes justifican sólo en una pequeña parte esta variabilidad.

CONCLUSIONES: las características del sistema sanitario afectan a la actuación del MAP en la atención psico-social (34 referencias).

ANTECEDENTES: el riesgo de exposición al virus de la hepatitis C aumenta notablemente durante la adolescencia, y por lo tanto los estudiantes son el objetivo más importante en las campañas de prevención. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de la campaña de información sobre la hepatitis C en estudiantes de educación secundaria en Francia.

MÉTODOS: el estudio se realizó en 52 clases de 11 escuelas de secundaria. Antes de repartir la información y 2 meses después, los estudiantes recibieron un cuestionario anónimo para determinar su conocimiento sobre la hepatitis C. El documento informativo se trató de una tira cómica donde se retrataban escenarios relacionados con la hepatitis C.

RESULTADOS: los estudiantes tenían edades comprendidas entre los 14 y los 24 años (media: 15,9 años, desviación estándar 0,9 años). Se rellenaron 1.509 y 1.419 cuestionarios antes y después de la sesión informativa, respectivamente. Las respuestas al primer cuestionario demostraban que el conocimiento de los estudiantes sobre la hepatitis C era pobre. Las puntuaciones aumentaron significativamente tras la campaña de información, desde una media de 6,2 puntos (desv. estándar 2,0) a 8,5 puntos (desv. estándar 1,7) (p<0,001). El mayor incremento de puntuación se observó en lo que respectaba a la transmisión por el uso de drogas ilegales, la gravedad de la enfermedad y la ausencia de vacunas. El incremento de la puntuación resultó significativamente mayor entre los alumnos que confesaron haber leído la tira cómica que entre los que dijeron que no (p=0,02).

CONCLUSIONES: los estudiantes de educación secundaria en Francia poseen un mediocre conocimiento sobre la hepatitis C, especialmente sobre las formas de transmisión y la ausencia de vacuna. El conocimiento mejoró significativamente 2 meses después de la campaña informativa, demostrando que los comportamientos de riesgo podrían ser minimizados (16 referencias).

Son muchas las razones por las cuales los pacientes con enfermedades avanzadas no reciben el cuidado adecuado, pero la mayoría de ellas se sustentan en una filosofía médica que se centra casi exclusivamente en curar las enfermedades y alargar la vida, más que en mejorar la calidad de vida y aliviar el sufrimiento. La decisión de centrar el tratamiento en reducir el sufrimiento se suele tomar una vez que el tratamiento para prolongar la vida no ha funcionado y la muerte es inminente. El cuidado paliativo se dirige a aliviar el sufrimiento y a mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades avanzadas y de sus familiares mediante conocimientos y técnicas específicas que incluyen: la comunicación con el paciente y sus familiares; el manejo del dolor y otros síntomas; apoyo psicosocial, espiritual y en el dolor al perder un familiar; y la coordinación de los servicios médicos y sociales. El cuidado paliativo se debe ofrecer junto con los demás tratamientos médicos.

En este artículo se profundiza en cada una de esas 4 funciones que se ejercitan en el cuidado paliativo. Proporciona instrucciones y protocolos al médico para mejorar la comunicación con el paciente y sus familiares, y para establecer unos objetivos adecuados en cada situación, teniendo siempre como preferencia el mejorar la calidad de vida del paciente frente al alargamiento de los años de vida. Subraya la importancia de paliar el dolor y otros síntomas, lo cual mejora la satisfacción, el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes y familiares. A ello contribuye también un apoyo psicológico y espiritual adecuado a pacientes y cuidadores considerándolo incluso en el periodo después de la muerte del paciente. Debido a la difícil situación en la que se encuentran los familiares, se hace necesario crear programas que ayuden al médico a coordinar el cuidado de sus pacientes a corto, medio y largo plazo.

A continuación describe los puntos débiles o confusos del cuidado paliativo, que se centran sobre todo en la puesta en práctica de las guías de actuación. Después habla sobre guías publicadas por asociaciones nacionales para el cuidado paliativo de pacientes con cáncer y otras enfermedades crónicas, y de su utilidad. Por último se extraen las conclusiones y recomendaciones dirigidas al médico (62 referencias).

OBJETIVOS: comparar los riesgos de fumar en hombres que establecieron sus hábitos en diferentes periodos, y la magnitud de la reducción del riesgo cuando la deshabituación al tabaco ocurre a diferentes edades.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES: estudio prospectivo realizado desde 1951 hasta 2001 en Gran Bretaña. Participaron 34.439 hombres médicos británicos. La información sobre sus hábitos de fumar fue recogida en 1951, y periódicamente después; se ha monitorizado la mortalidad específica causada en estos 50 años.

MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: mortalidad causada por el hábito de fumar, considerando aparte a hombres nacidos en diferentes épocas.

RESULTADOS: el exceso de mortalidad asociada al tabaco incluía sobre todo a enfermedades vasculares, neoplásicas y respiratorias que pudieran ser causadas por el tabaco. Los hombres nacidos entre 1900 y 1930 que fumaban solamente cigarrillos y continuaron fumándolos hasta su muerte, vivieron una media de 10 años menos que los no-fumadores. La deshabituación al tabaco a edades de 60, 50, 40 ó 30 años supuso aproximadamente 3, 6, 9 ó 10 años de vida ganados, respectivamente. El exceso de mortalidad debido al tabaco en cigarrillos fue menor entre hombres nacidos en el siglo XIX y alcanzó el máximo en hombres nacidos en la década de 1920. La probabilidad de morir a una edad mediana (35-69) fue del 42% entre fumadores y del 24% en no-fumadores (proporción de tasa de mortalidad doble) para aquellos nacidos entre 1900 y 1909, pero de 43% en fumadores y 13% en no-fumadores (proporción de tasa de mortalidad triple) para aquellos nacidos entre 1920 y 1929. A edades mayores, las probabilidades de supervivencia hasta los 70 y 90 años en fumadores versus no-fumadores fue de 10% versus 12% en las tasas de mortalidad de la década de los 50 (hombres nacidos en la década de 1870), pero fue del 7% versus 33% (de nuevo una proporción de tasa de mortalidad triple) en las tasas de mortalidad de 1990 a 1999 (hombres nacidos en la década de 1910).

CONCLUSIONES: una disminución progresiva y sustancial en las tasas de mortalidad entre hombres no-fumadores en la última mitad del siglo pasado (debido a la prevención y el progreso en el tratamiento de la enfermedad) ha sido completamente sobrevalorada, entre los fumadores, por un aumento progresivo de la relación tasas de mortalidad fumadores/no-fumadores debido al uso más temprano y más intensivo de los cigarrillos. Entre hombres nacidos hacia los años 1920, que prolongaron el hábito de fumar desde la edad adulta temprana y nunca se deshabituaron, triplicaron las tasas de mortalidad específica, pero la deshabituación a la edad de 50 años disminuyó el riesgo a la mitad, y la deshabituación a la edad de 30 años anuló casi completamente ese riesgo (37 referencias).

ANTECEDENTES: Los inhibidores de la colinesterasa producen pequeñas mejoras del estado cognitivo y global de la enfermedad de Alzheimer. Se trata de determinar si donepezilo produce mejoras útiles sobre los síntomas de discapacidad, dependencia, de comportamiento y psicológicas, el bienestar del cuidador y el retraso en la institucionalización. Y si las produce, ¿a qué pacientes beneficia, a qué dosis, y por cuánto tiempo?

MÉTODOS: 565 pacientes residentes en la misma comunidad y con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada se incluyeron en el estudio de 12 semanas de duración, donde fueron aleatoriamente asignados al grupo de donepezilo (5 mg/día) o al grupo placebo. 486 pacientes que completaron este periodo fueron de nuevo aleatoriamente asignados al grupo donepezilo (5 o 10 mg/día) o al grupo placebo, diseño doble cieg,o que se continuó hasta que se consideró apropiado. Los endpoints primarios fueron la entrada a atención institucional y la progresión de la discapacidad, definida como la pérdida de 2 de 4 actividades básicas, ó 6 de 11 actividades instrumentales en la escala de las actividades de la vida diaria de Bristol (BADLS). Se obtuvieron los resultados de todos los pacientes y se analizaron mediante logrank y modelos multinivel.

RESULTADOS: El estado cognitivo mejoró una media de 0,8 MMSE (mini-mental state examination) (IC 95%, 0,5-1,2; p<0,0001) y funcionalmente mejoró 1,0 puntos BADLS (0,5-1,6; p<0,0001) con donepezilo en los primeros 2 años. No se observaron beneficios significativos con donepezilo comparado con placebo en la institucionalización (42% vs 44% en 3 años; p=0,4) ni en la progresión de la discapacidad (58% vs 59% en 3 años; p=0,4). De manera similar, no se encontraron diferencias significativas entre donepezilo y placebo en cuanto a los síntomas del comportamiento y los psicológicos, psicopatología del cuidador, costes del cuidado formal, el tiempo de los cuidados no remunerados, efectos adversos o muerte, ni entre el donepezilo 5 mg o 10 mg.

INTERPRETACIÓN: El donepezilo no tiene buena relación coste-efectividad, con beneficios por debajo del umbral mínimo. Se requieren tratamientos más efectivos que los inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer (46 referencias).

En el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es común desviarse de las recomendaciones de las guías basadas en la evidencia, si bien no se ha estudiado rigurosamente el impacto económico que supone dicha desviación.

En el Brigham and Women´s Hospital, en Boston (EEUU), se ha realizado un estudio cuyo objetivo es calcular el potencial ahorro, desde la perspectiva del pagador de la asistencia sanitaria, que resultaría del aumento de la adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia en el manejo de la HTA en pacientes mayores de 65 años.

Para ello, se ha llevado a cabo un análisis de costes comparativo de la medicación prescrita vs los regímenes recomendados en las guías basadas en la evidencia ajustados a la historia médica del paciente. Los datos proceden de un total de 133.624 pacientes tratados por HTA en 2001, que formaban parte de un programa estatal de asistencia farmacéutica a personas mayores.

De los 2.05 millones de prescripciones contabilizadas, se identificaron 815.316 prescripciones (40%) para las cuales parecía más apropiada una alternativa de acuerdo con las recomendaciones basadas en la evidencia. El cambio reduciría el gasto para el pagador en casi una cuarta parte del total del gasto en antihipertensivos, además de ser más apropiado desde el punto de vista clínico. El mayor ahorro resultaría de reemplazar los antagonistas del calcio utilizados. El uso de limitaciones en el precio como en el programa Medicaid resultaría en un mayor ahorro potencial (40,2% de los costes del programa).

Los autores concluyen que la adherencia a las guías de prescripción basadas en la evidencia para la HTA conllevaría un ahorro sustancial en los costes de prescripción para pacientes mayores, de aproximadamente 1.200 millones de dólares en EEUU. La identificación de otras áreas en las que se pueda mejorar la prescripción será fundamental para la viabilidad de programas de prescripción farmacoterapéutica (50 referencias).

La neuropatía periférica (NP) es un término general que indica cualquier trastorno del sistema nervioso periférico. La definición incluye todas las variedades y causas de la enfermedad del nervio periférico. Se debe refinar esta definición para llegar a un diagnóstico adecuado, lo que implica un procedimiento secuencial y lógico. Por ello en este artículo se pretenden explicar los principios del diagnóstico clínico útiles tanto para el médico general como para el especialista.

Como punto de inicio, el artículo nos habla de la epidemiología de esta enfermedad, cuya prevalencia es alta ya que las causas son muy variadas: la diabetes mellitus, lepra, desórdenes metabólicos, agentes infecciosos, vasculitis, toxinas y drogas. También tenemos las causas inmunes, las hereditarias y las NP por lesión. Estas últimas no se incluyen en este artículo.

A continuación se realiza una clasificación de las NP, describiendo las manifestaciones clínicas que caracterizan a cada tipo y subtipo y la forma de llegar al diagnóstico de cada uno de ellas: mononeuropatías, mononeuropatías multiplex y polineuropatías; estas últimas a su vez se clasifican en agudas, crónicas, crónicas desmielinizantes y crónicas axonales.

Aunque el historial médico, el examen neurológico y los estudios electrodiagnósticos nos proporcionan mucha información, es necesario combinarlos con tests de laboratorio para llegar a diagnosticar la causa de la NP con total evidencia. Se requiere: recuento completo de células sanguíneas, factor de sedimentación eritrocitaria, proteína C-reactiva, mediciones metabólicas (glucosa rápida en sangre, función renal, función hepática), tests de función tiroidea, análisis de orina, vitamina B12 y folatos séricos, y electroforesis de las proteínas séricas mediante inmunofijación. Se indican los niveles adecuados de cada medición, y las desviaciones según la causa de la NP. También la biopsia del nervio periférico puede sernos de utilidad en algunos casos.

Por último se describen los tratamientos disponibles para las NP, que al tratarse de una enfermedad multicausal también el tratamiento tiene que ser específico para los diferentes tipos de NP (97 referencias).

OBJETIVO: determinar la eficacia y seguridad de la capsaicina tópica para el dolor crónico derivado de enfermedades neuropáticas o musculoesqueléticas.

FUENTES DE DATOS: Cochrane Library, Medline, Embase, PubMEd, una base de datos interna y contactos con los fabricantes de capsaicina tópica.

ESTUDIOS SELECCIONADOS: ensayos clínicos aleatorios controlados comparando capsaicina tópica con placebo u otro tratamiento, en adultos con dolor crónico.

EXTRACCIÓN DE DATOS: la variable principal fue información para cada uno de los dos grupos del número de pacientes con una reducción del 50% del dolor. Para las enfermedades neuropáticas los resultados se extrajeron a las 4 semanas de comenzar el tratamiento y para las musculoesqueléticas a las 8 semanas. Las variables secundarias fueron efectos adversos y abandonos debidos a efectos adversos.

SÍNTESIS DE LOS DATOS: se agruparon seis ensayos clínicos doble ciego placebo controlado (656 pacientes) para el análisis de las enfermedades neuropáticas. El beneficio relativos de la capsaicina tópica al 0.075% comparada con placebo fue 1.4 (IC95% 1.2 a 1.7) y el NNT fue 5.7 (4.0 a 10.0). Se agruparon tres ensayos clínicos doble ciego placebo controlado (368 pacientes) para el análisis de las enfermedades musculoesqueléticas. El beneficio relativo para la capsaicina tópica 0.025% o en parche comparada con placebo fue 1.5 (1.1 a 2.0) y el NNT fue 8.1 (4.6 a 34). Alrededor de un tercio de pacientes experimentaron efectos adversos locales con capsaicina.

CONCLUSIONES: aunque la capsaicina tópica tiene una eficacia pequeña a moderada en el tratamiento del dolor musculoesquelético o neuropático, puede se útil como tratamiento coadyuvante o de elección en un pequeño número de pacientes que no responden o que son intolerantes a otros tratamientos (39 referencias).

OBJETIVO: determinar la eficacia y seguridad de los rubefacientes tópicos que contienen salicilatos para el dolor agudo y crónico.

FUENTES DE DATOS: bases de datos electrónicas de los fabricantes de salicilatos.

SELECCIÓN DE ESTUDIOS: ensayos doble ciego aleatorizados comparando rubefacientes tópicos con placebo u otro tratamiento activo, realizados en adultos con dolor agudo o crónico y que aporten información sobre reducción del dolor de alrededor del 50% y análisis durante una semana para el dolor agudo y de dos semanas para el dolor crónico.

DATOS OBTENIDOS: beneficio relativo y número necesario a tratar, análisis de efectos adversos y abandonos.

SÍNTESIS DE LOS DATOS: para dolor agudo se seleccionaron 3 ensayos doble ciego placebo controlados con 182 pacientes. Los salicilatos tópicos fueron significativamente mejores que placebo (beneficio relativo 3.6 IC95% 2.4 a 5.6; NNT=2.1, 1.7 a 2.8). Se seleccionaron 6 ensayos clínicos doble ciego, placebo controlado para el dolor crónico englobando 429 pacientes. El salicilato tópico fue significativamente mejor que placebo (beneficio relativo 1.5 IC95% 1.3 a 1.9; NNT=5.3, 3.6 a 10.2), pero en estudios a más largo plazo y más válidos no hubo efectos significativos. Los efectos adversos locales y abandonos fueron generalmente raros en los estudios que los reflejaron.

CONCLUSIONES: basados en la limitada información, los rubefacientes que contienen salicilatos aplicados de forma local parecen ser eficaces en el tratamiento del dolor agudo. Ensayos de dolor musculoesquelético y artrítico sugirieron una eficacia de pobre a moderada. Los efectos adversos fueron raros en los estudios de dolor agudo y mal reflejados en los de dolor crónico. Las estimaciones de eficacia para los rubefacientes no son definitivos debido a la falta de buenos ensayos clínicos (35 referencias).

OBJETIVO: evaluar si el ranking de los sistemas sanitarios mundiales basado en la esperanza de vida ajustada por calidad publicado en el Informe Mundial de la Salud del año 2000 varía cuando se utiliza un concepto más limitante como es la mortalidad atribuible a los cuidados sanitarios, un concepto más vinculado con la actuación de los sistemas de salud.

DISEÑO, ÁMBITO Y MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL: se trata de un análisis de la mortalidad atribuible a los cuidados sanitarios (incluyendo y excluyendo la enfermedad cardiaca isquémica). Participan 19 países pertenecientes a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. Se mide la mortalidad atribuible a los cuidados sanitarios ajustada por edades.

RESULTADOS: los rankings basados en la mortalidad atribuible a los cuidados sanitarios (excluyendo la enfermedad cardiaca isquémica) difieren sustancialmente del ranking proporcionado por el Informe Mundial de la Salud del año 2000. Ningún país mantuvo el mismo puesto. Los países del sur de Europa y Japón, que se encontraban en una buena posición en el Informe, perdieron algunos puestos; y los países nórdicos mejoraron. Algunos países que se encontraban en la mitad de la tabla (Gran Bretaña, Países Bajos) también cayeron considerablemente; Nueva Zelanda mejoró su posición. Los rankings variaron cuando se introdujo la enfermedad cardiaca isquémica como susceptible a los cuidados sanitarios.

CONCLUSIONES: el Informe Mundial de la Salud del año 2000 ha sido ampliamente discutido para defender o atacar diferentes sistemas de salud. El gran nivel de los logros sanitarios en países que demuestran una buena actuación puede deberse a la buena fortuna geográfica, a los hábitos dietéticos, y al éxito en los efectos sobre la salud de las políticas en otros sectores. Al valorar los logros que están más estrechamente vinculados a los cuidados sanitarios, su actuación puede no ser tan buena (25 referencias).